Insomnio

El insomnio es una queja con tres partes: cuesta dormirse, cuesta mantener el sueño, y el día siguiente lo paga. Las tres sostienen la definición. Una noche corta que no cuesta nada al día siguiente no es insomnio, y una mala noche dentro de una semana que nunca dio ocasión de dormir tampoco lo es.

Esa es la definición en los dos manuales que usan los clínicos, y la sorpresa que lleva dentro es lo que la palabra no significa. No es un número de horas. A nadie se le diagnostica por dormir menos de una cifra, porque la cifra que destroza a una persona le basta a la siguiente.

Los manuales las listan por separado porque se comportan por separado, y porque lo que alguien cuenta en una consulta suele ser una de ellas y no las tres.

Que el sueño no empiece. La convención en la investigación es más de media hora dando vueltas, y no es una línea arbitraria: cuando el grupo de Lichstein buscó un corte cuantitativo en veinte años de datos de ensayos, la media hora fue más o menos donde dejaban de estar las malas noches corrientes y empezaba un patrón clínico.

Que el sueño no aguante. Aquí lo que cuenta es el tiempo total despierto y no el número de despertares, porque los despertares breves forman parte de cualquier noche y nadie los cuenta en una cama donde se duerme bien.

Que el sueño termine antes de hora, sin camino de vuelta. Esta es la que más se malinterpreta, porque la misma forma la produce un reloj biológico que se ha ido adelantando con la edad, y un reloj adelantado con una noche satisfactoria dentro no es un trastorno.

Casi todo el mundo tiene una mezcla, y la mezcla es lo habitual y no el caso complicado. Aun así el perfil informa: un problema de inicio con un día intacto apunta a otro sitio que los tres a la vez.

Y aquí el español juega en contra, por una razón de vocabulario. Tenemos una sola palabra para las tres cosas, y encima la usamos para una noche suelta. «Anoche tuve insomnio» describe un hecho de una madrugada, no un cuadro de tres meses, y el lector que llega buscando qué le pasa arrastra ese uso. En América la palabra de la calle suele ser otra, desvelo, con el mismo problema: «me desvelo todas las noches» no dice qué parte de la noche falla. Conviene además separar un verbo que no pertenece a esta página: trasnochar es una decisión. Quien se acuesta a las tres porque estaba viendo algo, trabajando o viviendo, y luego duerme bien, no tiene nada que tratar; tiene un horario. Y si lo que pasa es que el sueño no llega hasta las tres aunque la cama lleve ahí dos horas, la pregunta siguiente es de reloj y está en insomnio o cronotipo tardío.

Es la cláusula que se cae por el camino, y caerse es como la palabra acaba mal usada en las dos direcciones.

Una queja sobre la noche sin ninguna consecuencia en el día no cumple la definición. Hay gente que duerme seis horas o menos, se despierta sola, está bien y no tiene nada que tratar. Y hay quien suma siete horas y media a trozos, se levanta sin reparar nada y a media tarde ha perdido el hilo de todo: esa segunda persona es la que tiene un trastorno.

La mitad diurna explica también por qué el insomnio se describe como un cuadro de veinticuatro horas y no de la noche. Cansancio, irritabilidad, una cabeza que no sostiene una idea, y un temor específico a la noche que viene. Fíjate en lo que falta en esa lista: sueño. A quien tiene insomnio crónico le cuesta más dormirse de día que a quien duerme bien, lo contrario de lo que predice el agotamiento, y es la mejor pista de que el problema está en la activación y no en la falta. Ese estado está en la entrada sobre cansado pero desvelado.

Los dos producen una persona agotada y casi todo lo demás es distinto.

La definición incluye una condición fácil de saltarse: el problema tiene que ocurrir a pesar de haber tenido una oportunidad adecuada para dormir. No es una formalidad. Es lo que separa el insomnio de la privación de sueño, y deja fuera a una población enorme de gente exhausta que no lo tiene: quien tiene un bebé, quien hace turnos de noche, quien se asigna cinco horas, quien tiene un desplazamiento que vuelve imposibles las siete. A esa gente no se le ha roto el sueño: no se le está dando. Es otro problema con otro arreglo, y está en la entrada sobre deuda de sueño.

Después viene la parte contraintuitiva. El insomnio llega a menudo con más tiempo en la cama que la media, no con menos. Quien duerme mal razona que para conseguir más sueño hay que ofrecer más ocasión, así que se acuesta a las once, sigue despierto a la una y se queda hasta las nueve para recuperar. La oportunidad mide ya nueve o diez horas, el sueño de dentro no ha aumentado, y las horas que sobran se pasan despierto en una cama, que es la única condición bajo la cual una cama se convierte en la señal de estar despierto.

Por eso el tratamiento de primera línea estrecha el tiempo en cama en lugar de ensancharlo, un movimiento al que nadie llega solo. El razonamiento está en la entrada sobre la terapia cognitivo-conductual para el insomnio.

Los umbrales parecen burocráticos y cada uno hace un trabajo.

Tres noches por semana. Dos noches arruinadas al mes es una vida. Un patrón que aparece la mayoría de las semanas es un patrón.

Tres meses. Las malas rachas después de un duelo, un diagnóstico, una mudanza o una entrega son comunísimas y se resuelven solas la mayor parte de las veces; los manuales guardan una categoría aparte para eso, de modo que la línea de los tres meses marca el punto en que una reacción se ha vuelto un cuadro, y no el punto a partir del cual uno tiene permiso para preocuparse.

Lo que convierte esos tres meses en algo más que una sala de espera es la mejor idea de esta literatura, y tiene casi cuarenta años. Spielman y sus colegas separaron las causas en tres grupos que se van relevando: lo que uno ya traía, lo que lo desencadenó, y lo que lo mantiene. Algo empieza una mala racha, y lo que la mala racha provoca a continuación, de forma completamente razonable, es justo el conjunto de respuestas que la sostienen cuando la causa original ya no está: más horas en la cama, siestas, acostarse antes, cancelar la mañana, y la atención puesta en el sueño todo el día. A los tres meses el desencadenante con frecuencia ya no existe y ha dejado de ser el asunto, y de ahí sale esa frase tan habitual y tan desconcertante en una consulta: «pero si lo que me estresaba ya pasó».

También es la razón de que esto se trate cambiando lo que se hace ahora y no excavando lo que lo empezó.

La mayor parte del insomnio crónico convive con otro cuadro, y dejar ese otro cuadro sin mirar es el motivo habitual de que un año de esfuerzo no mueva nada.

La compañía ordinaria: ansiedad y depresión, con una relación que va en los dos sentidos, porque el insomnio de quien todavía no está deprimido también predice la aparición posterior de una depresión; dolor de cualquier tipo; apnea obstructiva del sueño, que coexiste con el insomnio mucho más de lo que se diagnostica al lado del otro; síndrome de piernas inquietas, con su firma propia de una urgencia de moverse que se alivia moviéndose; menopausia y el cambio hormonal alrededor; problemas de tiroides; medicamentos, incluidos corticoides, estimulantes, algunos antidepresivos, betabloqueantes y los descongestivos de mostrador; alcohol, que seda la primera mitad de la noche y desbarata la segunda; y cafeína en una dosis o a una hora que la persona ha dejado de registrar.

Una nota sobre la palabra secundario, que antes se aplicaba a todo esto y ya no se usa. El campo pasó a llamarlo insomnio comórbido porque tratar el otro cuadro no limpia el problema de sueño: la depresión remite y el insomnio sigue, el dolor se controla y el despertar de las tres continúa. A esas alturas la maquinaria del apartado anterior tiene inercia propia y hay que tratarla por separado.

Por eso una evaluación que valga la pena no pregunta solo por la noche. Ronquido con pausas que alguien haya presenciado, o somnolencia suficiente para ser peligrosa al volante, apunta a la apnea y se mira antes de tocar ningún horario.

Aquí conviene parar, porque la versión traducida de esta página haría daño en España y en parte de América.

Vuelve a leer la cláusula: el problema tiene que darse a pesar de una oportunidad adecuada. Ahora mira el horario real de un día laborable español. Se cena a las nueve o las diez, la televisión de máxima audiencia termina pasada la medianoche, la jornada partida obliga a volver a casa a una hora que empuja la cena, y el país va adelantado respecto al sol que le correspondería por su posición desde que cambió de huso en 1940, así que el reloj social y la luz no dicen lo mismo. Con una entrada a las ocho, esa secuencia no deja siete horas, y el que falta no es el sueño: es la oportunidad.

Lo que sale de ahí se parece muchísimo al insomnio por fuera. Cansancio, irritabilidad, falta de concentración, la sensación de no reparar. Y no es insomnio: es sueño insuficiente de origen horario, el nombre aburrido de dormir menos de lo que se necesita porque la vida no deja hueco. El arreglo también es otro, y bastante peor de negociar, porque no está dentro de la cabeza de nadie: está en la hora de la cena, en la hora de entrada y en lo que termina a medianoche.

La prueba que lo separa cuesta nada y la tienes ya hecha varias veces: un puente o unas vacaciones. Si en una semana con las mañanas libres el sueño llega, aguanta y repara, lo que hay es un problema de oportunidad. Si la ocasión estuvo entera y el sueño no vino igual, estás en la página correcta. Un fin de semana suelto no vale, porque después de cinco noches cortas casi cualquiera duerme largo un sábado.

Y un apunte sobre la siesta, que en esta conversación aparece siempre y casi siempre mal. La siesta no causa insomnio en quien duerme bien, y sí resta presión de sueño en quien no. Media hora temprana en alguien sin problemas de sueño es inocua. La misma media hora en quien lleva meses sin dormir le quita por la tarde exactamente lo que necesitaba acumular para la noche, y eso está en la entrada sobre la siesta.

Casi nadie llega a una consulta sin haber pasado antes por una farmacia, y lo que pasa en ese mostrador merece un apartado porque el inglés no lo describe.

El primer escalón cultural en español es la infusión: tila, valeriana, pasiflora. Funcionan como ritual y como señal de que el día se ha terminado, que no es poco y no es nada parecido a un tratamiento. El problema no es tomárselas. Es que ocupan meses.

El segundo escalón es la melatonina, y aquí hay un detalle normativo español que explica una confusión enorme. Por debajo de 2 mg se vende como complemento alimenticio y a partir de ahí es medicamento, de modo que el formato que cualquiera puede coger de un estante es precisamente el que no lleva prospecto de fármaco. De ahí ha salido la idea de que la melatonina es «la pastilla natural para dormir». No lo es. La melatonina es sobre todo una señal de reloj, y el momento en que se toma importa más que la dosis: unas horas antes del sueño habitual actúa como señal horaria y puede adelantar la fase, mientras que la misma pastilla tragada al meterse en la cama se está usando como sedante débil, que es el uso que la evidencia sostiene peor. Para el insomnio crónico, las guías no la ponen en primera línea. Para un reloj retrasado, la hora a la que se toma es una cuestión clínica y no de etiqueta.

El tercer escalón son las benzodiacepinas y los hipnóticos con receta, y ahí el español tiene dos realidades. En España requieren prescripción y el consumo de ansiolíticos e hipnóticos aparece año tras año en la parte alta de las comparaciones europeas. En buena parte de América, lo que se dispensa de hecho sin receta no coincide con lo que la norma dice, y eso convierte el acceso en un problema de seguridad y no en una comodidad. En los dos casos vale la misma frase, que es lo único que esta página puede aportar desde la definición: estar durmiendo con pastillas no es haber dejado de tener insomnio. La maquinaria que mantiene el cuadro, la del apartado de los tres meses, sigue intacta mientras la noche está químicamente tranquila: el tiempo en cama sigue siendo ancho y la cama sigue significando lo mismo.

Nada de esto es un argumento contra el tratamiento farmacológico, que decide quien prescribe y a menudo es razonable a corto plazo. Es un argumento contra tratar la pastilla y la conducta como si fueran la misma conversación, y contra dejarla de golpe por tu cuenta, que es la peor idea de este apartado.

• Separa las tres partes antes de nada. Qué parte de la noche falla y si el día lo paga. Ahí está casi toda la información.
• Responde con honestidad a la pregunta de la mañana libre. Sin alarma y sin nada que hacer, ¿llega el sueño y aguanta? Si sí, lo tuyo es de horario o de reloj. Si no, es la forma del insomnio.
• Mide cuánto dura tu oportunidad. Diez horas en la cama y seis de sueño es una situación distinta de seis en la cama y seis de sueño, y solo la primera empeora con el remedio que parece obvio.
• Escríbelo durante dos semanas. Hora de acostarse, hora de levantarse, cuánto tardó el sueño, tiempo despierto por la noche, siestas, alcohol y una línea sobre el día. Todos los diagnósticos de esta área se hacen con ese papel.
• No empieces por la lista de higiene del sueño. Es el componente más débil del tratamiento real y se confunde constantemente con el tratamiento entero: para qué sirve está en la entrada sobre higiene del sueño.

El test de insomnio puntúa el inicio, el mantenimiento y el coste diurno por separado en lugar de sumarlos en un número, porque la forma es lo que lleva el significado. Es una lectura de tipo cribado y no un diagnóstico.

El alcance, que aquí importa más que en otras páginas. Una quincena mala no es un trastorno. Tres noches difíciles por semana o más, durante tres meses o más, con los días pagándolo de forma visible, es la forma reconocida del insomnio crónico, y tiene un tratamiento de primera línea que no es una pastilla y que a largo plazo funciona mejor que una.

El insomnio tiene además peso médico propio: es un factor de riesgo independiente de depresión. Si a las noches sin dormir se le ha sumado dejar de querer seguir, eso no se mira con el tiempo, se mira ahora: en España, la línea de atención a la conducta suicida es el 024, gratuita y las veinticuatro horas.

Y si vas al médico, la frase que acorta diez minutos de la consulta es que ya has hecho la lista de higiene y que quieres que se valore el tratamiento psicológico, por su nombre.