Cansado pero no puedo dormir (hiperactivación)

Estar cansado y no poder dormir es el estado en el que el cuerpo ha terminado claramente el día y la cabeza no. La presión de sueño está alta — hace una hora se daban cabezadas en el sofá — y en el momento en que se apaga la luz, algo se enciende. No es exactamente ansiedad. Es una revisión de cuentas.

La investigación del sueño tiene un nombre menos vistoso: hiperactivación. El hallazgo, revisado por el grupo de Riemann y por Bonnet y Arand en 2010, es que quien tiene insomnio persistente no está poco cansado. Está activado de más, y de forma medible las veinticuatro horas: más pulso, más cortisol, más actividad rápida en el electroencefalograma, también de día. El cuerpo no falla al apagarse por la noche. Nunca llegó a apagarse.

El modelo cognitivo del insomnio de Harvey, de 2002, describe una secuencia que casi cualquiera reconocería si pudiera mirarse desde fuera:

1. Llega lo que sobró del día. Una conversación, una preocupación, lo que no se dijo. La almohada es el primer silencio que la cabeza ha tenido, así que ahí se pone a trabajar.
2. Empieza la vigilancia. ¿Me he dormido ya? ¿Cuánto llevo? ¿Qué hora es? Comprobar es en sí mismo activación, de modo que produce justo lo que está comprobando.
3. Empiezan las cuentas. Si me duermo ahora, cinco horas. El cálculo nunca tranquiliza, y se hace completamente despierto.
4. Conductas de seguridad. El móvil. El sofá. La hora de más por la mañana, que desplaza el reloj y empeora la noche siguiente.

Del bucle importan dos rasgos para lo que viene: tiene un tema — el del paso uno — y tiene un desencadenante: la noche es mala porque el día lo fue.

Si se pregunta cuál era el tema, la respuesta es muy a menudo una persona. Más exactamente, un intercambio sin terminar: la discusión que se rodeó en vez de tenerse, el mensaje que se escribió y no se envió, el silencio que duró toda la tarde y no se explicó nunca.

Hay un motivo para que esta sea la versión fiable. Un conflicto evitado no tiene adónde ir. Lo que no se dijo en la habitación no se evapora: espera al primer silencio, y entonces la cabeza celebra a solas la vista que se evitó, haciendo de acusación y de defensa, largo rato, sin sentencia. La puntuación de sueño no describe un problema de sueño. Describe una conversación que ha abierto oficina de madrugada.

La investigación también nombra la tendencia. El grupo de Drake mostró que existe reactividad del sueño: cuánto altera una misma tensión el sueño de una persona concreta. Es un rasgo estable y predice quién desarrolla insomnio crónico después de una mala racha. Hay gente cuyo sueño lee el día muy de cerca. Para esa gente, una pelea a las ocho y una noche mala a las tres no son dos problemas.

Ese es el terreno del test de estilo de conflicto: si se dice la cosa, se rodea o se enmudece. Junto al test de calidad del sueño, una evitación alta y una noche mala forman un patrón, que en la página de resultados llamamos «dormir después de la pelea». Por qué lo no dicho sale caro está en conflicto y reparación; qué hace el cuerpo en ese momento, en lucha, huida, congelación y complacencia.

La lista de higiene del sueño que circula en español está traducida del inglés, y trae una instrucción que aquí choca: no dormir siestas. El problema no es la siesta, es que la discusión sobre el horario desplaza a la otra, que es la activación. Una siesta corta y temprana resta poca presión de sueño; dos horas a las seis de la tarde sí. Pero quien lleva semanas acostándose agotado y despertándose a las tres no está ahí por la siesta.

La palabra insomnio tiene el mismo problema de escala. En español se dice «tengo insomnio» por una noche mala, y el diagnóstico pide otra cosa: dificultad para dormir al menos tres noches por semana durante tres meses, con consecuencias de día. Que una noche sea mala no es un trastorno; que lo sea el patrón, sí es motivo de consulta. La distancia entre las dos cosas es donde vive esta página.

Y un tercer consejo importado que conviene mirar con cuidado: dormir más para «recuperar». La idea de deuda de sueño es de cantidad, y la hiperactivación no es un problema de cantidad. Alargar el tiempo en la cama suele aumentar el tiempo despierto en la cama — por eso uno de los primeros movimientos de la terapia para el insomnio es, contra toda intuición, reducirlo.

El bucle es un solo sistema visto por los dos extremos. La noche no repara, así que el día va con adrenalina; la adrenalina no se apaga de noche, así que la cabeza corre en lugar de dormir. La trampa está en tratar un extremo solo. La higiene del sueño hace muy poco mientras la cabeza va a todo volumen, y ninguna cantidad de pensar calma a una cabeza agotada.

La hiperactivación tiene tratamiento, y no lo damos nosotros. La respuesta clínica al insomnio persistente es la TCC-I, terapia cognitivo-conductual para el insomnio, que trabaja exactamente sobre la vigilancia, las cuentas y las conductas de seguridad de más arriba, y que supera a la medicación en el largo plazo en ensayo tras ensayo. Aquí el español tiene un problema que el inglés no tiene: son veinte sistemas sanitarios y ninguna vía única. En España la puerta es atención primaria, pero la psicología clínica pública tiene esperas largas y la receta de un hipnótico llega mucho antes que la terapia — el consumo de benzodiacepinas en España aparece de forma recurrente entre los más altos de los informes internacionales, y eso no es un dato sobre el país sino sobre lo que le ofrecen primero a quien consulta. En América Latina el acceso cambia por país y las pastillas para dormir se consiguen a veces sin receta. Merece la pena preguntar por la TCC-I por su nombre, porque no siempre se ofrece sola.

La tendencia sí se puede medir. La reactividad del sueño es un rasgo, y saber dónde se está en él dice si proteger las tardes es un lujo o una necesidad.

Tres tests leen el mismo bucle desde sus tres extremos. El test de calidad del sueño lee la noche: cuánto se tarda, cuántos cortes, cómo es la mañana. El test de pensar demasiado lee el volumen de la cabeza, y por qué sube justo en la almohada está en rumiación. El test de estilo de conflicto lee si el tema del bucle es una conversación que no se tuvo. Juntos nombran el patrón en vez del síntoma.

Después, dos cosas. Ninguna es un tratamiento:

• Adelantar el pensar. Veinte minutos, en papel, a una hora fija de la tarde, para cada asunto que si no esperaría a la almohada. La cabeza suelta un tema cuando sabe que tiene cita.
• Terminar la conversación con luz. Si el tema es una persona, la frase verdadera más corta, dicha mañana, hace más por la noche que cualquier cosa hecha dentro de ella.

La primera señal de que algo se mueve no es dormir del tirón. Es una noche en la que la revisión de cuentas empieza y no hay nada nuevo en la lista.

Si lo que se acumula de día es demasiado y por eso se cobra de noche, a veces se ve antes desde el burnout que desde el sueño.