Higiene del sueño

La higiene del sueño es la lista. Habitación a oscuras, habitación fresca, nada de café después de comer, nada de pantallas antes de dormir, nada de alcohol, horarios regulares, la cama solo para dormir, levantarse si no consigues dormirte. Ya la has leído. Si estás en esta página, probablemente también la has hecho, y te preguntas por qué no ha funcionado.

Esto es lo que casi nunca se vende junto con la lista: la higiene del sueño no se diseñó como tratamiento. Peter Hauri la reunió en 1977 como un conjunto de hábitos generales para la población, y desde entonces se ha convertido en la respuesta por defecto que recibe una persona cansada de un buscador, de una consulta de diez minutos y de un amigo bienintencionado. La evidencia de la lista como consejo para una población es decente. La evidencia de la lista como tratamiento para una persona con insomnio es lo bastante pobre como para que la profesión recomiende hoy en contra de usarla sola.

Esto no es un desmentido. La revisión de Irish y su equipo, de 2015, repasó los componentes uno por uno y encontró apoyo real para la mayoría como influencias sobre el sueño en población general: la cafeína y el alcohol degradan el sueño de forma medible, los horarios irregulares lo degradan de forma medible y el ejercicio diurno ayuda de forma medible.

Así que si duermes razonablemente bien y quieres dormir mejor, la lista es un buen punto de partida, y los ítems de arriba —la hora de levantarse constante por encima de todos— son los que tienen más detrás.

La lista hace además algo útil para quien no tiene ningún marco: nombra las variables. Alguien que nunca se ha planteado que el café de las cinco pueda estar dentro de su medianoche está mejor por habérselo planteado.

Stepanski y Wyatt hicieron el argumento en 2003 y dos décadas de evidencia han ido en su dirección: la higiene del sueño se dirige a las cosas que causan mal sueño en alguien que duerme normal, y el insomnio crónico no se mantiene por esas cosas. Se mantiene por la activación y por las conductas que se acumulan alrededor de la cama: la hora de más tumbado, mirar el reloj, el esfuerzo.

El cuadro metaanalítico es consistente. La revisión de Chung y colaboradores, de 2018, agrupó los ensayos y concluyó que la educación en higiene del sueño es claramente menos eficaz que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, sin que los revisores pudieran establecer que tuviera un papel útil ni siquiera como primer paso.

Después vinieron las guías. El American College of Physicians situó en 2016 la TCC-I como primera línea del insomnio crónico en adultos. La guía de la American Academy of Sleep Medicine de 2021 fue más lejos y emitió una recomendación condicional en contra de la higiene del sueño como terapia de un solo componente: una de las poquísimas cosas de ese documento que llevan una recomendación en contra.

Y hay un daño concreto en esto, más allá de los meses perdidos. Quien sigue la lista con cuidado y sigue despierto concluye algo sobre sí mismo en lugar de sobre la lista. Esa conclusión —lo he probado todo, así que el problema soy yo— es activación, y la activación es el mecanismo. El consejo acaba alimentando lo que venía a arreglar.

Aquí hay una diferencia que conviene decir sin acusar a nadie.

El documento con el que trabaja un médico de familia en el Sistema Nacional de Salud es la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria, publicada en 2009 dentro del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad. Es un texto serio, con su anexo dedicado a la higiene del sueño, y en su momento era razonable. Es de 2009. La recomendación en contra de la higiene del sueño como terapia única es de 2021. En medio hay doce años de metaanálisis y una guía que no se ha vuelto a editar.

Eso no significa que la guía española esté equivocada, y desde luego no significa que ignores a tu médico. Significa una cosa práctica y bastante acotada: si has recibido la lista y no te ha servido, lo que ha pasado es normal y está documentado, y la conversación siguiente existe. No estás pidiendo una excepción ni una segunda opinión; estás preguntando por lo que las guías más recientes ponen en primera línea.

El contraste es más visible fuera de España, porque el español no tiene un sistema sanitario sino veinte. En varios países la puerta de entrada a la psicología es privada y la lista es literalmente lo único gratuito que circula. Nombrar eso es más honesto que escribir «consulta a un especialista» y dejarlo ahí.

Una parte de por qué la lista no llega al fondo del problema —la activación que no baja en todo el día— está desarrollada en cansado pero no puedo dormir, junto con lo que se ofrece antes que la terapia en cada sitio.

La TCC-I, terapia cognitivo-conductual para el insomnio. No es la lista con un terapeuta al lado. Sus dos partes más activas son justamente las que la lista no menciona, y las dos van contra la intuición:

• Control de estímulos. La cama se reserva para dormir. Si estás despierto y molesto, te levantas y sales, y vuelves cuando tengas sueño. La idea es dejar de enseñarle a la cama a ser el sitio donde se está en vela, porque una cama que predice vigilia produce vigilia.
• Restricción de sueño. Pasas menos tiempo en la cama, no más, ajustado al principio a lo que estés durmiendo de verdad, para que ese tiempo se vuelva denso de sueño; después se amplía otra vez, semana a semana. Casi nadie llega a esto por su cuenta, porque todo el instinto dice lo contrario.

Alrededor van el trabajo cognitivo sobre la aritmética de las tres de la mañana y sobre el catastrofismo respecto a mañana, y una hora de levantarse fija, que es lo único en lo que la lista de higiene y la TCC-I coinciden por completo.

Un detalle de idioma que importa: pide la TCC-I por su nombre completo. Dicho como «terapia para dormir» se confunde con relajación, con mindfulness o con la propia lista, y son cosas distintas con evidencias distintas. La sigla en español es TCC-I; en inglés verás CBT-I y es lo mismo.

Esta página no es eso y no puede serlo. Si llevas tres o más noches malas por semana durante tres meses o más, ese es el umbral en el que insomnio crónico es la palabra de trabajo y el paso siguiente es una consulta —y merece la pena decir allí que ya has hecho la lista de higiene, porque acorta la conversación.

Conserva la hora de levantarte. Ancla todo lo que viene después y es el único hábito que sobrevive a todas las versiones de la evidencia.

Conserva los horarios de la cafeína, por el motivo que está en la entrada sobre la cafeína: la vida media es más larga de lo que la gente supone, y esto va de química y no de disciplina.

Conserva la disciplina de luz por la noche, pero por la razón correcta: intensidad y hora, no longitud de onda, como explica pantallas y sueño.

Y deja de tratar el resto de los ítems como un boletín de notas moral. La persona que tiene persianas opacas, una habitación fresca, el cargador en el pasillo y un libro de papel, y sigue despierta a las dos, no tiene un problema de higiene. Tiene algo que la lista nunca se construyó para tratar, y el movimiento útil no es una lista más estricta. Es otra distinta —y si lo que falta es oportunidad y no capacidad, la entrada sobre la deuda de sueño es la otra mitad de la pregunta.