Ataque de pánico (crisis de angustia)

Un ataque de pánico es una subida brusca de miedo o malestar intenso que alcanza su pico en minutos y después baja. No es un mal rato que llega deprisa. Tiene una forma: una cuesta empinada, una cima corta en algún punto de los primeros diez minutos, y una bajada que ocurre se haga algo o no se haga nada.

Lo que pasa físicamente es una respuesta de emergencia completa, la que está construida para un depredador, descargada entera en un cuerpo que no tiene ninguna emergencia delante. Cada síntoma es una pieza correcta de esa respuesta. Lo único que está mal en una crisis de angustia es el momento en que ocurre.

Un primer episodio, o cualquiera con dolor en el pecho, va antes al médico que a una página como esta. Esto no es una manera de decir que no pasa nada. Es el orden correcto, y saltárselo es como un problema de tiroides o una arritmia acaban llamándose ansiedad durante dos años.

La lista diagnóstica tiene trece, y que cuatro o más lleguen juntos dentro de esa subida rápida es lo que convierte un episodio en un ataque de pánico y no en un pico fuerte de ansiedad. Menos de cuatro también está reconocido: se llama crisis de síntomas limitados.

• Palpitaciones o corazón acelerado
• Sudoración
• Temblor o sacudidas
• Falta de aire, o aire que no llega
• Sensación de atragantarse
• Dolor o molestia en el pecho
• Náuseas o malestar abdominal
• Mareo, inestabilidad, sensación de desmayo
• Escalofríos o sensación de calor
• Entumecimiento u hormigueo
• Sensación de irrealidad, o de estar fuera de uno mismo
• Miedo a perder el control o a volverse loco
• Miedo a morir

Merece la pena quedarse en los dos últimos, porque están en la lista. La certeza de muerte en medio de una crisis no es un juicio que alguien hizo sobre su situación y le salió mal. Es un síntoma, en el mismo sentido en que la sudoración es un síntoma: lo que informa un cuerpo en alarma máxima. Casi todo el mundo que pasa por una lo piensa, y casi nadie se cree que sea un síntoma mientras ocurre.

Con el undécimo pasa lo mismo. Sentirse irreal, o verse desde un poco afuera, tiene nombres clínicos —— desrealización y despersonalización —— y es un rasgo esperable de una activación extrema, no la señal de que algo se esté rompiendo. La sensación es aparatosa. Su contenido no es prueba de nada.

Separar esto de una enfermedad física, episodio por episodio, es trabajo de otra página: está en ¿fue un ataque de pánico o fue otra cosa?. Aquí se explica por qué existen las sensaciones.

La curva es lo más útil que hay que saber, y es mecanismo y no consuelo. La diferencia importa: el consuelo deja de funcionar a las cuatro de la mañana y el mecanismo no.

La crisis funciona con una descarga simpática: adrenalina y noradrenalina liberadas en cantidad, frecuencia cardíaca y respiración empujadas hacia arriba, sangre desplazada hacia los músculos grandes. Esas sustancias se eliminan rápido, y una respuesta construida con algo que se elimina no puede sostener su propio pico. Por eso las crisis son cortas. No porque la persona lo llevara bien, ni porque el peligro pasara. Porque el combustible se metaboliza en una escala de minutos, y lo que sube con él baja con él.

De ahí salen tres cosas.

No hace lo que promete. Un corazón que late deprisa no es un corazón que esté fallando, y la descarga que lo empuja se aclara en minutos. Hiperventilar baja el dióxido de carbono, no baja el oxígeno, así que la asfixia no es el sitio al que se está llegando. Y un estado de alarma no es una psicosis: la psicosis no se parece a esto y no llega en un bloque de diez minutos y se va.

Lo que viene después dura más que la crisis y no es una segunda crisis. Temblor, agotamiento, dolor de cabeza, la mandíbula dolorida de apretarla, unas horas de sentirse vaciado. Eso es lo que se siente cuando una respuesta de alarma se ha gastado, y se resuelve sin que se le haga nada.

«Me vino de la nada» no es del todo exacto, y la corrección sirve. Meuret y colegas registraron de forma continua a personas con trastorno de pánico y encontraron inestabilidad significativa en medidas autonómicas y respiratorias hasta cuarenta y siete minutos antes de crisis que la persona vivió como súbitas. El inicio en sí se marcaba con una subida de la frecuencia cardíaca y del volumen de cada respiración, y una caída del dióxido de carbono. Las crisis no eran espontáneas: eran invisibles, que es otra afirmación. Y la respiración ya estaba implicada antes de que nadie notara nada.

Aquí se explican los puntos más raros de la lista, y aquí está la razón por la que el consejo más repetido del mundo apunta al revés.

Respirar rápido expulsa dióxido de carbono. Con el dióxido de carbono bajo, las arterias que llevan sangre al cerebro se estrechan y la química de la sangre cambia lo suficiente para que los nervios periféricos se disparen solos. De ahí salen el mareo, la irrealidad y el hormigueo de las manos y alrededor de la boca: no del miedo directamente, sino de cómo se respira con miedo. Es decir que la respuesta al miedo está produciendo más de las sensaciones que lo causaron, y el circuito se cierra.

Así que respira hondo va en la dirección equivocada. Una respiración honda mueve más aire, y más aire baja todavía más el dióxido de carbono. La instrucción que encaja con la fisiología es casi la contraria: menos respiraciones, más pequeñas en lugar de más profundas, y la exhalación más larga que la inhalación. Menos aire, no más.

Respirar dentro de una bolsa de papel es peligroso y no debe hacerse. Salió de la medicina de urgencias en 1989, cuando Callaham informó de tres muertes entre pacientes a los que se aplicó reinhalación con bolsa y que resultaron estar hipóxicos o tener isquemia cardíaca. La bolsa baja el oxígeno del aire inspirado, lo cual se tolera si la respiración rápida es psicológica y no se tolera si es física —— y la persona en la que es física es exactamente la persona que nadie puede identificar en ese momento. El consejo sobrevive porque suena a que corrige el dióxido de carbono, y es verdad que lo corrige. Eso no es una razón para usarlo.

Por qué las sensaciones se leen tan alto es otro mecanismo y tiene su propia entrada: la interocepción bajo alarma es un instrumento ruidoso y mal calibrado a la vez.

Este apartado no está en la versión inglesa porque en inglés no hace falta. En español, el nombre que uses decide qué literatura encuentras, y mucha gente tiene un informe médico con un nombre y un buscador con el otro.

«Crisis de angustia» y «trastorno de angustia» son los términos de la traducción española del DSM-IV, y siguen muy vivos: en informes de alta, en manuales de psiquiatría, en el habla de profesionales formados en esa época, sobre todo en España. «Ataque de pánico» y «trastorno de pánico» son los de la traducción del DSM-5 y los que usa prácticamente todo lo divulgativo. La CIE añade su propia variante con «ansiedad paroxística episódica» entre corchetes.

Son lo mismo. Lo que cambia es el material al que se llega: buscar «crisis de angustia» devuelve textos clínicos, muchos de hace veinte o treinta años; buscar «ataque de pánico» devuelve lo actual y lo popular. Quien tiene en la mano un informe que dice crisis de angustia y busca en internet ataque de pánico puede pasarse semanas creyendo que le han dicho otra cosa de la que le han dicho. Si lees sobre esto en español, merece la pena buscar las dos.

Y luego está el nombre que no es clínico ninguno: «ataque de ansiedad». No existe como categoría; es una expresión de calle que en español absorbe todo lo que cabe. Una tarde horrible en el trabajo y una crisis completa de diez minutos se llaman igual. El problema no es la imprecisión, es qué se pierde exactamente: lo que separa una cosa de la otra es el criterio temporal, la subida hasta un pico en minutos, y «ataque de ansiedad» no lo contiene. Así que la frase borra justo el dato que hacía falta.

Hay una tercera, propia del español de España, y esta además apunta hacia el lado equivocado. «Le ha dado una lipotimia». Es lo que dice quien está al lado cuando alguien se pone pálido, sudoroso y mareado en el metro o en una boda. Pero lipotimia significa un desvanecimiento inminente por caída de tensión, y la crisis de angustia no funciona así: la tensión y la frecuencia cardíaca suben, no bajan, y por eso el desmayo que la gente teme es poco frecuente en el pánico y bastante frecuente en varias de las cosas con las que se confunde. La etiqueta manda a comprobar un mecanismo que no es el que está ocurriendo, y de paso tranquiliza a todos de la manera que no toca.

Del ataque de nervios basta decir aquí que es otra cosa y que tiene su propia explicación: figura en el glosario de conceptos culturales de malestar del DSM-5, está muy presente en Puerto Rico, el Caribe y las comunidades latinas, y el borde con la crisis de angustia está precisamente en el ascenso rápido hasta un pico. El diferencial completo está en ¿fue un ataque de pánico o fue otra cosa?.

Son dos hechos muy distintos sobre el mundo, y confundirlos es la vía principal por la que el primero se convierte en el segundo.

En la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad de Estados Unidos, cerca de una cuarta parte de los adultos —— el 22,7 % —— había tenido al menos un ataque de pánico en su vida. El trastorno de pánico era una fracción de eso: 3,7 % sin agorafobia y 1,1 % con ella. En veinticinco países de las encuestas de Salud Mental Mundial, la cifra de trastorno de pánico a lo largo de la vida salió en el 1,7 %. Un ataque de pánico aislado es un acontecimiento humano corriente. Un trastorno es un patrón mucho más raro, y en la distancia entre esas dos cifras está casi toda la información útil.

El mismo trabajo internacional traza la línea en un sitio más preciso. Los ataques de pánico recurrentes predijeron la aparición posterior de varios trastornos mentales, con una razón de probabilidades en torno a dos. Los ataques únicos no lo predijeron. La señal es la repetición; uno es una tarde mala.

Lo que marca la diferencia no son las crisis: es lo que se organiza alrededor, y se organiza en las semanas siguientes y no durante. Una mano va a la muñeca varias veces al día. Un latido sin importancia subiendo una escalera se vuelve legible como aviso. Una botella de agua entra en el bolso y se queda ahí. Y entonces empieza a moverse la geografía: un trayecto que se salta, un alivio inmediato y auténtico, y el alivio inmediato es el profesor más eficaz que existe. El destino de ese proceso tiene su propio nombre y su propia entrada —— la agorafobia, que no significa miedo a los espacios abiertos.

Dos notas que van aquí y no en un pie. La firma del trastorno de pánico es la crisis sin ninguna señal previa, incluida la que despierta a alguien de madrugada: el pánico nocturno está bien documentado y no es raro. Y las crisis que llegan siempre delante de gente y nunca a solas suelen ser el extremo físico de la ansiedad social, lo cual importa porque la ayuda es distinta.

El solapamiento con causas físicas no es marginal, y por eso en la clínica se descartan primero y no por cortesía. Lo que más se pasa por alto no tiene que ver con el corazón.

La cafeína, y en español las puertas de entrada no son cinco cafés. El metaanálisis de Klevebrant y Frick encontró que alrededor de 480 miligramos —— unas cinco tazas —— produjo un ataque de pánico en el 51,1 % de las personas con trastorno de pánico frente al 1,7 % de los controles sanos. No es un efecto pequeño. Y la cuenta real suma por sitios que nadie apunta: el café solo repetido a lo largo del día, el mate del Cono Sur que se ceba durante horas, los analgésicos que llevan cafeína en la composición, las bebidas energéticas. Mucha gente cree que toma «un par de cafés» y va por el doble. Por qué esa activación es casi imposible de distinguir de la ansiedad desde dentro está en cafeína y ansiedad.

La abstinencia de alcohol, en un reloj más lento: la mañana después de beber mucho, o unos días después de dejarlo, da temblor, sudoración, taquicardia y miedo sin motivo en una combinación que se lee igual que esto.

Algunos medicamentos, incluidos ciertos inhaladores y descongestionantes nasales, y estimulantes de varios tipos. Por eso un médico pregunta pronto por las últimas semanas de medicación.

El hipertiroidismo, que da palpitaciones, temblor, falta de aire e insomnio en una combinación que se lee como ansiedad, y cuya primera manifestación a veces parece psiquiátrica.

Ninguna de estas es una explicación de segunda con la que se despache a alguien. Son explicaciones distintas, y varias tienen respuestas más simples que el pánico. Por eso el descarte va primero, y por eso «que te lo miren» es una frase sobre el orden y no sobre lo probable que sea estar enfermo. Para qué sirve un cuestionario, y qué cierra y qué no cierra un resultado normal, está en cribado de ansiedad.

El alcance, dicho sin rodeos.

Una crisis aislada necesita información, no tratamiento, y la información está casi toda en esta página. Crisis que siguen llegando, un miedo permanente a la siguiente que corre también los días tranquilos, y un mes organizado para evitarlas es la forma reconocida del trastorno de pánico, y eso es territorio de un clínico y no de una lectura.

La buena noticia es estrecha y es real. El pánico está entre las cosas más tratables de la salud mental. El metaanálisis en red de Cochrane sobre terapias psicológicas para el pánico encontró la evidencia más fuerte para los enfoques conductuales y cognitivo-conductuales, el trabajo de seguimiento encuentra que las ganancias se mantienen cuando el tratamiento termina, y las guías los ponen primero. El ingrediente activo es acercarse a las sensaciones en lugar de evitarlas, que es algo que estructura un profesional y no prescribe un artículo. Lo habitual son semanas y no años.

Lo más útil que se puede llevar a una primera consulta no es un autodiagnóstico. Es un registro corto de hechos: cuándo fue la primera, cuántas desde entonces más o menos, si alguna llegó sin ningún desencadenante o durante el sueño, y una semana honesta de cafeína y alcohol. Inicio, frecuencia y señal previa son el material con el que se construye una evaluación, y casi nadie llega con eso.

El test de ataques de pánico lee por separado la crisis, el miedo a la siguiente y lo que ya se ha dejado de hacer, porque piden respuestas distintas. Es un cribado y lo dice.

Y si vivir con esto se ha convertido en no querer estar aquí, eso no es cosa de la próxima cita. Es de hoy: un médico, una línea de crisis de tu país, o una persona de confianza. Por favor, no lo guardes hasta la consulta.