Cribado de ansiedad

Un cribado de ansiedad es un cuestionario corto diseñado para separar, dentro de mucha gente, a quién conviene mirar despacio. No está construido para decidir nada. Termina en un número y en una frase que dice que ese número no es un diagnóstico, y la frase es cierta.

Lo que casi nadie explica es por qué es cierta, así que suena a fórmula legal y el número entra igual.

La razón es más interesante que el descargo. Un cuestionario de cribado se diseñó para equivocarse en una dirección concreta. Se construyó para no dejarse fuera a casi nadie que tenga lo que busca, aceptando a cambio que señalará también a mucha gente que no lo tiene, porque quien lo usaba tenía un segundo paso. Si lo haces sin ese segundo paso, tienes en la mano la mitad de un instrumento de dos piezas y la estás leyendo como un veredicto.

El GAD-7 es el instrumento del que desciende prácticamente cualquier autotest de ansiedad que hayas hecho. Spitzer y sus colegas lo publicaron en 2006 y el escenario importa: atención primaria. Un médico con once minutos, una sala de espera llena y ninguna posibilidad de entrevistar a todo el mundo sobre su preocupación. El trabajo de la escala era ordenar —— decir a este mira más de cerca —— y ese «mira más de cerca» iba a ocurrir en el mismo edificio, esa semana, con una persona delante.

Siete ítems, cada uno de 0 a 3, sobre las dos últimas semanas. Eso es todo. No pregunta cuánto lleva durando la preocupación, si es proporcionada, de qué va, qué has dejado de hacer por ella ni si ahora mismo hay algo ardiendo en tu vida. Todo eso lo pregunta después un clínico. Una página web no lo hace, y no puede.

Existe además una versión española validada: García-Campayo y su equipo publicaron en 2010 la adaptación cultural del GAD-7 al español y su comportamiento como herramienta de cribado. Conviene saberlo por dos motivos opuestos. Uno, que el cuestionario que circula en español no es una traducción improvisada. Y dos, que estar validado no cambia nada de lo que viene ahora: un instrumento bien adaptado sigue siendo un instrumento de cribado, y la adaptación mejora la traducción, no la lógica.

Plummer y colegas reunieron doce muestras de validación —— 5.223 personas —— y publicaron el rendimiento del GAD-7 en su umbral habitual. Con un punto de corte de 8: sensibilidad 0,83, especificidad 0,84. Son números respetables para un cuestionario de siete ítems, y son los números que se citan.

Ahora pon una población detrás, que es el paso que se salta todo el mundo.

El trastorno de ansiedad generalizada tiene una prevalencia a doce meses de alrededor del 3% en población adulta. Coge mil personas a esa tasa. Treinta lo tienen, y el test encuentra a unas veinticinco. Novecientas setenta no lo tienen, y el test señala igualmente a unas ciento cincuenta y cinco. De modo que de unos ciento ochenta positivos, aciertan unos veinticinco: alrededor de uno de cada siete.

Cambia solo la pregunta y la aritmética se mueve debajo de ti. Si el objetivo es cualquier trastorno de ansiedad y no el generalizado, la prevalencia ronda el 18%, y el mismo test con el mismo corte acierta algo más de la mitad de las veces. Las mismas siete preguntas, la misma puntuación, la misma persona —— y el significado de un positivo ha cambiado por un factor de cuatro, porque el significado nunca estuvo en la puntuación. Estaba en la población de la que salió.

Y aquí hay una precisión que el español obliga a hacer y el inglés no: esas prevalencias son de encuestas estadounidenses. El estudio ESEMeD-España, publicado por Haro y colegas en 2006, midió los trastornos mentales en población general española y encontró cifras sensiblemente más bajas que las norteamericanas. Eso no debilita el argumento: lo empeora. Cuanto más baja es la prevalencia real, peor es el valor predictivo de un positivo, porque los falsos positivos salen de una población más grande y los verdaderos de una más pequeña.

Merece la pena quedarse un momento aquí si alguna vez te has sentido acusado por un resultado. Una puntuación alta en una muestra autoseleccionada de internet —— gente que fue a buscar un test de ansiedad, lo cual es su propia prevalencia, en los dos sentidos —— es una prueba mucho más débil de lo que parece mientras la lees.

Una corrección honesta en el otro sentido: la misma aritmética hace que un resultado negativo sea bastante informativo cuando la prevalencia es baja. De esas novecientas setenta personas sin el trastorno, más de ochocientas dan negativo, y solo se escapan cinco de los treinta casos. Una puntuación baja no demuestra nada, pero pesa más que una alta.

El inglés no tiene que hacer este apartado, porque anxiety le sirve para el registro de la calle y para el de la consulta. El español tiene dos vocabularios y ninguno de los dos es neutro.

«Nervios» normaliza, y eso es una ventaja hasta que deja de serlo. «Estoy de los nervios», «me dio un ataque de nervios», «son los nervios»: es un vocabulario que permite decir que lo estás pasando mal sin convertirte en paciente, y esa es una función real que el inglés ha perdido. El problema es lo que hace después. «Son los nervios» es una explicación completa —— tiene causa implícita, pronóstico implícito y un plan implícito, que es aguantar —— y una explicación completa cierra la pregunta. El trabajo antropológico y psiquiátrico sobre el ataque de nervios, que Guarnaccia, Lewis-Fernández y Marano reunieron para el caso puertorriqueño, señala exactamente eso: es una categoría popular reconocible, con un cuadro propio, que no se corresponde con un único diagnóstico. Describe bien la experiencia y no orienta hacia dónde ir.

«Ansiedad», tal como circula ahora, falla al revés. La palabra entró al español corriente por la puerta de las redes, con aire clínico y sin el aparato que la sostiene, y ahora se usa para nombrar una semana mala, un examen, una espera. Eso convierte una respuesta proporcionada en un síntoma, que es justo el error contrario.

Los dos vocabularios llevan al mismo sitio por caminos distintos: ninguno de los dos te dice si esto es una reacción corriente a una situación dura o un patrón que se sostiene solo. Esa distinción no está en la palabra que elijas; está en el comportamiento, y el apartado siguiente es sobre eso.

Hay un tercer efecto que conviene nombrar. En español —— y esto está documentado también en primaria en otros idiomas —— buena parte de esto llega a la consulta como queja física: el estómago, la mandíbula, el sueño, el pecho. Kroenke y colegas encontraron trastornos de ansiedad en alrededor de uno de cada cinco pacientes de atención primaria, y sustancialmente infradetectados. Si tu manera de contarlo es «me duele el estómago desde hace cuatro meses y no me encuentran nada», eso no es un rodeo: es el modo habitual en que esto entra por la puerta. El circuito corporal que lo produce está descrito en lucha, huida, congelación y complacencia.

Para dos cosas, y las dos son reales.

El cambio en la misma persona. Es para lo que más se usa el GAD-7 en la práctica: la puntuación antes de empezar un tratamiento y la puntuación seis semanas después. Comparado consigo mismo, el instrumento es lo bastante estable como para mostrar movimiento, y el movimiento es lo que cualquiera quiere saber. Un número tuyo contra una norma poblacional dice mucho menos que dos números tuyos separados por un mes.

Separar las piezas. Un buen cribado pregunta por la preocupación que no para, por la tensión física, por la inquietud, por la irritabilidad y por la evitación como cosas distintas, que es más precisión de la que casi nadie trae cuando dice «llevo una temporada con ansiedad». Saber que lo que está gritando es el cuerpo, o que quien hace el daño es la evitación, cambia lo que haces a continuación.

El Test de Ansiedad está construido sobre esa lectura —— preguntas sobre las dos últimas semanas repartidas entre el bucle de preocupación, el cuerpo y el impulso de evitar —— y conviene tomarlo como tres lecturas separadas que podrías contarle a alguien, no como una cifra que ser.

La ansiedad no es una avería. Es un sistema de predicción, y si suena tan fuerte es porque equivocarse en un sentido salía históricamente mucho más caro que equivocarse en el otro. Antes de un examen, de un resultado médico, de una conversación difícil, de una factura sin pagar: estar ansioso es la respuesta correcta y lo raro sería no estarlo.

La línea no se traza en la intensidad. Se traza en la persistencia, la proporción y el coste, y las definiciones clínicas lo dicen así: más días de los que no, durante seis meses o más, desproporcionada respecto a la probabilidad o al impacto reales, difícil de controlar, y que interfiere en tu vida.

Esa última cláusula es la que sirve para mirarse a uno mismo, y es conductual y no introspectiva:

• La lista de cosas que ya no haces se está alargando. Llamadas que no se hacen, citas que se aplazan, invitaciones que se rechazan, la autopista que se evita, el correo sin abrir desde hace nueve días. Este es el indicador más útil de todos, y lo es porque la evitación es lo que convierte un malestar en una vida más pequeña.
• Las decisiones han dejado de cerrarse. No indecisión: reapertura, a las dos de la madrugada, de decisiones ya tomadas. Cuando eso se sostiene solo y al margen de lo que lo produjo, ya es rumiación.
• Tranquilizarte tiene fecha de caducidad. Preguntas, te quedas mejor, y se te pasa el efecto en un día. Entonces vuelves a preguntar, normalmente a otra persona.
• El cuerpo ha tomado el mando del informe. Mandíbula, estómago, hombros, sueño, un pulso que ahora te miras. Si además estás agotado y acelerado a la vez, cansado pero activado describe ese estado concreto, y el agotamiento sostenido comparte con esto la mitad de las casillas, que es la razón por la que una lista de síntomas dice tan poco.
• Lleva meses así, sin un motivo que le corresponda. Seis semanas malas con una causa son seis semanas malas. Ocho meses malos sin causa son otra cosa.

Dos errores que evitar con la misma energía. No dejes que un cuestionario te convierta una temporada dura y corriente en un trastorno —— la mayor parte de la ansiedad es una respuesta proporcionada a una vida, y el arreglo está en la vida. Y no dejes que el «es que ahora todo el mundo tiene ansiedad» te quite de encima una evaluación que tu propia lista de cosas que ya no haces está pidiendo en voz baja. Si lo que se te va la noche entera es el repaso de lo que se dijo o no se dijo, por qué repito conversaciones en la cabeza trata ese mecanismo por separado.

Lo que un cribado puede hacer: darte una descripción ordenada, reciente y concreta de lo que está pasando, en las mismas categorías por las que va a preguntar un profesional, de modo que la consulta empiece más adelante.

Lo que no puede hacer: diagnosticar, descartar un diagnóstico, distinguir una ansiedad generalizada de un trastorno de pánico, de la hipocondría, de la ansiedad social, de un trauma o del problema de tiroides que imita a todos ellos, ni pesar nada de eso contra lo que realmente está ocurriendo en tu vida. Esas distinciones cambian el tratamiento, que es la razón entera por la que las hace una persona y no una regla de puntuación.

El acceso no cabe en una sola frase, y en español menos todavía. En España la puerta habitual es atención primaria y la derivación a salud mental; la espera para psicología en el sistema público es larga en casi todas las comunidades, y mucha gente acaba pagando la terapia por su cuenta o quedándose con lo que cabe en una consulta de diez minutos. Sobre eso conviene saber una cosa concreta: un ansiolítico resuelve una semana, las guías clínicas lo plantean como medida corta, y la intervención con más respaldo para los trastornos de ansiedad es psicológica, así que si te ofrecen solo lo primero, preguntar por lo segundo es una pregunta razonable y no una impertinencia. En buena parte de América Latina la vía pública para adultos apenas está montada y lo disponible es la consulta privada, con costes que deciden por sí solos quién se evalúa; ahí las universidades con servicio de psicología y los programas comunitarios suelen ser la entrada realista.

Ve a hablar con alguien si lleva meses siendo la mayoría de los días; si estás evitando cosas que te importan; si te está costando el sueño de forma regular; si bebes para bajar el nivel; o si ya te han descartado una causa física y los síntomas siguen ahí. Los trastornos de ansiedad están entre los problemas más tratables de la medicina, y sin tratar tienden a consolidarse más que a resolverse —— lo cual es un argumento para ir antes, no un motivo para alarmarse por haber tardado.

Y si lo que hay ya no es preocupación sino no querer estar aquí, eso no es el tema de esta página y no espera a una cita. En España, la línea de atención a la conducta suicida es el 024; en México, la Línea de la Vida, 800-911-2000; en Argentina, el 135. Atienden a cualquier hora y también a quien todavía no sabe cómo decirlo.