不眠症の認知行動療法(CBT-I)

不眠症の認知行動療法(CBT-I)は、慢性不眠症に対して現在の主要なガイドラインが薬より先に置いている治療です。薬が効かなかったあとの次の手ではなく、最初の手として。そして中身の大半は話すことではありません。効いている二つの成分は、実際に眠れている量から計算した睡眠スケジュールと、寝床を何に使ってよいかの規則です。

名前が二度、人を間違った方向に連れていきます。これはリラクゼーション法ではなく、睡眠衛生の一覧を専門家が読み上げるものでもありません。

ガイドラインの足並みは珍しいほどそろっています。米国内科学会は慢性不眠症の成人全員が最初に受けるべき治療としてこれを挙げ、薬は効かなかった場合に相談して決めるものとして後ろに置きました。米国睡眠医学会がこの多成分の治療に与えているのは唯一の強い推奨で、欧州のガイドラインも同じ順番で同じことを言っています。

推奨の列挙より面白いのは、機構のほうの理由です。睡眠薬は状態に効き、この治療は状態を維持しているものに効きます。 慢性の不眠症を支えているのは、きっかけになった出来事ではなく、眠れないことへの一連の対応です。そこは不眠症の頁に書いてあります。薬は体内に有る間だけ症状を抑え、維持している仕掛けはそのまま残します。CBT-I は仕掛けを分解するので、遅く、二週間ほど不快で、一年後にもまだ効いています。

その差がいちばんはっきり出たのは、併用の是非を調べた試験です。モランらが CBT 単独と CBT に睡眠薬を足した群を比べたところ、治療中は両方よくなり、併用のほうがその時点ではやや優勢でした。分かれたのはそのあとの延長期で、単独だった人たちが成績を保ちました。 薬を足したことは無害ではなかった、という読み方になります。夜がうまくいった理由の説明が、本人の中に二つできてしまう。

薬が間違いだという話ではありません。短期の判断として妥当なことはいくらでもあり、それしか手が無い場面も実在します。そして減らし方は処方した人が決めることで、新しいスケジュールの上に自分で重ねる作業ではありません。

ここは英語版に無い節で、しかも先に片づけないと読者が「自分には関係ない治療」として離れていく場所です。

一つめ。日本で「認知行動療法」は、考え方の癖を直す療法として紹介されてきました。 うつや不安の文脈でそう説明され、それは間違っていません。ところがその理解でこの治療の名前を読むと、出てくる期待が実際の中身とずれます。 読者は「物事の捉え方を変えて眠れるようにする話」だと受け取り、そこで「気の持ちようの問題にされた」と感じて離れます。実際には、効いている順で並べると認知の成分は三番目です。中心にあるのは何時に床に入って何時に出るかと、床で何をしないかという、きわめて具体的な行動のほうです。

二つめ。「睡眠制限法」という訳語が、治療の中身と逆のことを言っています。 縮めるのは床上時間で、睡眠ではありません。ところが漢字の並びは「睡眠を制限する」と読め、眠れていない人がそれを読むと「眠れないと言っているのに、さらに寝るなと言われている」という文になります。この誤読は、治療に入る前に人を帰すだけの力があります。

英語の sleep restriction にも同じ欠陥がありますが、日本語のほうが強く効きます。漢字が意味を主張するからです。正確な名前は「床上時間制限法」のほうで、臨床の文章でもそう書かれることがあります。この頁では、どちらの語を見ても同じものだと分かるように両方併記しておきます。

実務上の含意。この治療を人に説明するとき、最初に言うべきなのは「削るのは眠っている時間ではなく、床で起きている時間です」の一文です。 その一文が無いまま週ごとの手順に入ると、合意の取れていない処方になります。

一連の治療は四つの部分からできていて、効く順に並べるとだいたい次のようになります。有名さの順とはほぼ逆です。

床上時間制限法(睡眠制限法)は、機会と能力のずれを直しています。 床に十時間いて六時間眠っている人は、毎晩四時間を床の上で起きて過ごしています。 幅を「実際に眠れている量」の近くまで狭めると二つのことが同時に起きます。睡眠の圧が濃くなるので、残った分が早く来て、よく続く。そして次の成分が問題にしている「床で起きている時間」が消えます。そのあと、中身の睡眠が安定するにつれて幅を戻していきます。スピールマンらが方法として発表したのは1980年代で、向きはそれ以来変わっていません。

刺激制御法は、学習された結びつきを直しています。 寝床が「起きている場所」の合図になってしまっているので、その対応づけを供給するのをやめます。ここは反論が来る成分なので、節を分けて書きます。

認知の成分は、計算と、努力を直しています。 睡眠について前向きに考える練習ではありません。狙っているのは覚醒を上げ続けている具体的な癖のほうで、午前二時に残り時間を計算すること、明日はもう駄目だという断定、何時間でなければ機能しないという確信、そしてハーヴェイの認知モデルが中心に置いた監視。眠れたかどうかを確かめる行為それ自体が、確かめている対象を壊します。ここでいちばん役に立つ考えは、逆説のように聞こえるものです。睡眠は、努力すると遠ざかる唯一の課題です。 努力は覚醒だからで、だから臨床の一手は「頑張るのをやめる」ことになり、それは決意では実行できず、起きている時間に何をしているかを変えることで実行できます。

睡眠衛生も入っていて、そこがいちばん弱い成分です。 明らかな障害物を取り除くために入っているだけで、何かを治療しているわけではありません。ガイドラインは単独の治療としては推奨しないと明記しています。そして「この治療はもう試した」と思っている人の大半は、この一片だけを試しています。何に効く一覧なのかは睡眠衛生にあります。

リラクゼーション法は、手順によって任意の五つめの成分として入ります。体の側の緊張に効く人はいて、この治療を効かせている部分ではありません。

スケジュールを回しているのは一つの量で、計算は睡眠日誌の裏でできます。

睡眠効率 = 眠っていた合計時間 ÷ 床にいた時間、を百分率にしたもの。 床に九時間いて六時間眠っていれば約67%です。よく眠れている人はだいたい80%台後半から90%台前半で、さきの例の差は中立な空き時間ではありません。眠るための場所で覚醒を練習している時間が、毎晩三時間あるということです。

これが数ある統計の一つではなく舵になるのは、動かせる向きのほうに理由があります。眠っていた時間は本人が直接動かせません。 それが訴えの全部です。床にいた時間は完全に動かせます。 だから手順は分母を動かし、分子がどうなるかを見て、比が「寝床が確実に睡眠を作っている」と言ったときに幅を戻します。

ここから二つのことが出てきて、どちらも直感に反します。処方は眠りたい長さではなく、実際に眠れている長さから作られる。だから八時間欲しいと言っている人に、最初はそれより短い幅が渡されます。そしてこの治療は睡眠を増やすことを主な仕事にしていません。取り除いているのは待ち時間で、人が苦しんでいた中身は、結局そのほとんどが待ち時間でした。

基準値、毎週どれだけ動かすか、床上時間をこれ以下にはしない下限。この三つは電卓を持った読者ではなく、監督のある手順の持ち分です。数字と週の順番は認知行動療法では実際に何をするのかにあります。

いちばん反発が来る指示で、反発は筋が通っているので、議論を丸ごと書きます。

刺激制御法は条件づけの議論で、それ以外の何でもありません。寝床は合図で、合図は反復で学習され、この種の学習は本人の意図を参照しません。眠るために使われた寝床は、触れた時点で眠気を作るようになります。よく眠れている人が歯を磨きながら欠伸をするのはそれです。横になって、残り時間を数えて、苛立って、明日に身構えるために使われた寝床は、十分な回数の反復のあと、確実に覚醒を作るようになります。 ブーツィンの指示は、その対応づけの供給をやめることに尽きます。時間が来たからではなく眠くなったら横になる、寝床は眠るためだけに使う、はっきり起きているなら離れて、眠気が戻ったら帰る。

ここで反論が来ます。目を閉じて静かに横になっていれば、ある程度の休息にはなる。この文献の誰もそれを否定していません。問題は、「起きたまま寝床で静かに休むこと」こそが、その結びつきを作った行動そのものだということです。休息は本物で、代金は障害の機構で払われています。休息は椅子でも取れます。

パーリスらのモデルは、これがなぜあれほど理不尽に感じるのかを説明します。条件づけられた覚醒は睡眠の文脈に特異的なので、同じ人が隣の部屋でテレビを見ながら瞬時に眠り、自分の枕に触れた瞬間に覚醒します。これは恥ずかしい癖ではなく診断そのもので、同時に、結びつきが学び直せる証拠でもあります。特定の場所で学習されたものは、その場所で消すことができます。

さて、日本語版で書き直しが要るのはここからです。英語版の指示は「別の部屋へ行く」です。 寝室が独立してあり、そこを出れば居間があるという住まいを前提にしています。日本の読者の多くは、その前提が成り立たない場所で毎晩を過ごしています。一間の住まい。家族が同じ部屋に寝ている。壁が薄くて、立ち上がると誰かが起きる。この指示をそのまま読むと、「自分には無理な治療」という結論が先に出ます。

要点は部屋ではありません。寝る面から離れることです。 条件づけの対象になっているのは寝具であって、部屋の空間ではない。だから成立する形はこうなります。布団から出て、同じ部屋の床か椅子に座る。照明は最小限、作業はしない、時計は見ない。立って移動した距離ではなく、「起きている自分が寝具の上にいない」という事実が効いています。

そしてここに、英語版では書けない利点が一つあります。布団を畳む習慣は、条件づけの観点から見ると有利です。 日中、寝る面が物理的に存在しない。ベッドは二十四時間そこにあって、座れて、昼寝も読書もでき、だから合図としての純度が落ちやすい。敷いて畳む運用は、寝具の意味を「眠る時間だけ」に閉じ込めます。住環境がベッド中心になるにつれて、その利点は静かに失われました。 ベッドで暮らしている人にとっては、刺激制御法は失われた条件を手続きで取り戻す試みだと読むのがいちばん正確です。

この治療の改善曲線は初日からの緩い坂ではなく、そう聞いていない人は二週目に不意を突かれた気持ちで到着します。

早い段階の代償は機構から避けられません。床上時間を狭めることが効くのは睡眠の圧を上げるからで、睡眠の圧が上がるとは眠くなるということです。最初の二、三週間、その眠気は測定できる大きさで、注意や反応時間の検査にも出ます。日中は、よくなる前に悪くなります。そのとき何も間違っていません。 利得は代償と並んで来るのではなく、代償の後ろから来ます。

実務上の帰結が二つ。昼寝と早寝は、手順が溜めようとしている圧を借りてきます。二週目の午後の昼寝は、二週目を無かったことにします。 そして安全の側は本物で、運転については三週目に発見するのではなく最初の面談で話すものです。

これが、この頁が機構を書いてスケジュールを渡さない理由でもあります。監督の無いまま自分で床上時間を削ると、よくなる前に眠くなり、安全でなくなります。 そして「やってはいけない場合」は、自分では選別できない形で並んでいます。

四つあって、一つめは注意ではなく線です。

双極性障害。 睡眠の喪失は躁の引き金として確立していて、床上時間制限法は部分的な断眠を二週間、意図的に行うものです。これは理屈の上の心配ではありません。双極性のうつに対して断眠が抗うつの手段として意図的に使われたとき、小さいながら実在する割合の人が躁または軽躁に転じています。ハーヴェイらが作った適応版は「慎重に進める」ではなくパラメータそのものを変えます。床上時間の下限を上げ、気分の監視と書面の安全計画を付けます。欧州のガイドラインも、睡眠の喪失が悪化させうる状態を、部分断眠を含む成分の禁忌として挙げています。双極性障害の診断があるなら、スケジュールはそれを知っている人が設定します。この頁で唯一、自分の判断で始めてはいけないのはこれです。

未治療の睡眠時無呼吸。 不眠症と閉塞性睡眠時無呼吸が並んで存在する頻度は、どちらかがもう一方の隣で診断される頻度より高く、証拠は順番待ちにせず両方を扱うほうを支持しています。そのためには呼吸の側が先に見つかっている必要があります。いびきと、周りが気づくほどの呼吸の止まり、あるいは何時間寝ても回復しない感じは、幅を狭める前に見てもらう理由です。

重いうつ。 禁忌ではありません。うつのある人にも使われていて、気分のほうも改善することがよくあります。変わるのは監督の量です。最初の数週間が気力と集中を下げる手順には見ている人が要り、そして決まった時刻に起きることは、病気がそれを許さない場合がある課題です。

交代勤務。 決まった起床時刻が、スケジュール全体を吊っている錨です。回る勤務はそれを取り去ります。適応版は作られて試験もされていて、標準の手順をそのまま夜勤の人に渡すのは書類が違うということです。

妊娠、慢性の痛み、原因を問わない強い日中の眠気。これらは治療を除外しませんが、幅の決め方を変えます。全部まとめて、手順の前に評価が要るという話であって、手順そのものへの反対ではありません。

正直な要約はこうです。この治療の効く部分は自分でやるのが難しく、準備のほうは難しくありません。

• 二週間の記録を取る。 就寝時刻、起床時刻、寝つくまでの時間、夜中に起きていた時間、昼寝、酒、そして翌日を一行。どの版の治療もこの一枚で走っていて、初回の面談を推測から読み取りに変えます。
• 名前で頼む。 診察室にいる全員にとって睡眠薬が最も抵抗の少ない道で、名前を出した依頼が紹介の引き金になることがよくあります。そのとき、いま自分の機会が何時間あるかも言う。床にいる時間がすでに詰まっているなら、縮める話は的ではありません。
• これがその治療かどうかの判定は簡単です。 睡眠日誌を読み、床上時間を計算し、日誌の中身によってその幅を動かすか。呼吸法と環境音を並べたアプリは、そこを届けていません。
• 保険の扱いと通い方は制度の話で、動きます。 日本での適用範囲と回数の上限、どこへ行けばいいかは認知行動療法では実際に何をするのかにまとめてあります。

不眠症チェックは、入眠・睡眠維持・日中の代償を別々に読みます。評価が出発点にする三分割と同じ形で、診断ではなくスクリーニング寄りの読み取りです。

これは期間が決まっていて、途中に不快な区間があることが分かっていて、終わったあとも効果が残る治療です。そして睡眠の文献の中で唯一、苦しんでいる本人の直感と、証拠の指す方向が正反対を向いている場所でもあります。だからこれは、頁から読み取って実行するものではなく、他の誰かが届けるものになっています。