こころ2026年9月24日文 · Johnson

不眠症の認知行動療法では、実際に何をするのか

四回から八回の面談、手書きの睡眠日誌、そして「眠りたい長さ」ではなく「実際に眠れている長さ」から計算される床上時間。週ごとに何が起きるのか、なぜ二週目が一番つらいのか、そして最初の一手にしてはいけない四つの状況。

「不眠症なら認知行動療法です」と言われる。医師から、検診の結果から、それをやった知り合いから、あるいは検索結果の四ページ目から。名前と推奨だけが届いて、中身の説明は付いてきません。何回通うのか。一回の面談で何をするのか。家では何を求められるのか。どの週がつらいのか。

以下がその説明です。治療を勧める文章ではありませんし、睡眠制限法を自分でやるための手順書でもありません。

4〜8回

一連の治療に含まれる面談の回数

8回

令和8年度改定で不眠症に認められた保険上の上限

85%

睡眠効率がこの値に届くと床上時間が15分戻る

14〜40%

治療の中盤より前に離脱する人の割合

日本語でこれを書く意味は、去年までなかったかもしれません。対面の認知行動療法は長らく保険の外にあり、実施できる施設も人も限られていました。2026年、令和8年度の診療報酬改定で不眠症が認知療法・認知行動療法の対象疾患に加わり、同じ時期に不眠障害用のプログラム医療機器も保険収載されました。中身を知る意味が出てきたのは、そこからです。

一連の治療には形があり、それは多くの人が想像する形ではない

標準的な一連は四回から八回、たいてい週一回で、最初の回が一番長い。この幅は米国睡眠医学会の治療ガイドラインに書かれているもので、中の差は本物です。プライマリケア向けの短い手順は四回に圧縮し、専門外来での完全な一連は八回まで伸びて最後に再発の計画が入ります。

日本の保険は不眠症について、一連の治療につき八回までとしました。他の疾患の十六回に対して半分で、つまり国際的な標準の上端に線が引かれています。窮屈に見えて、実は手順書のほうと噛み合っている数字です。

最初の驚きは、初回で何も変わらないことです。何も処方されず、就寝時刻も動きません。初回は評価と記録の説明で、それから患者は二週間ほど、書くために帰されます。

二つ目の驚きは、つらさの位置です。一週目を苦しいと感じる人はほとんどいません。手順が借金を回収するのは二週目です。

週	面談で起きること	面談と面談のあいだ
初回より前	評価、他の睡眠障害のふるい分け、睡眠日誌の説明	一週間から二週間の日誌、毎朝記入
1週	床上時間を計算して合意し、床から出る規則を決める。日中の眠気と運転の話もここ	決まった床上時間を毎晩守る
2週	最初の見直し。眠気が最もひどく、床上時間はたいてい動かない	同じ床上時間、同じ日誌
3週	睡眠効率が上がっていれば、最初の15分が戻ってくる	少し広がった床上時間
4〜6週	15分刻みの上下の調整。明日についての考えへの作業が始まるのはここ	床上時間は動き続け、根拠は日誌だけ
6〜8週	再発の計画。一晩崩れたとき、二週間崩れたときに何をするか	誰も日誌を読まない状態でスケジュールを保つ

週の番号は便宜です。固定されているのは順番のほうで、記録し、処方し、調整し、それから再発に備える。

睡眠効率という一つの数字が、すべてを回している

この手順を動かしているのは一つの数字です。睡眠効率は、実際に眠っていた時間を床にいた時間で割った百分率。九時間床にいて六時間眠っている人は約67%で、この差は中立的な無駄時間ではありません。毎晩三時間、床の中で覚醒している練習をしているということです。

処方は日誌から作られます。記録した二週間の平均睡眠時間が、そのまま床上時間の幅になる。下限は五時間で、本物の睡眠不足に送り込まないための床です。九時間の機会の中で六時間眠っていた人は六時間の枠をもらい、先に起床時刻を決めます。起床時刻が錨で、就寝時刻がそれに合わせて後ろへ動く側だからです。

処方は「実際に眠れている長さ」から始まる。「眠りたい長さ」からではない。

眠りが足りない人の本能は、機会を広げるほうへ働きます。手順はそれを狭めます。長く空いている床より、確実に眠りが起きる床のほうが値打ちがある、という理屈です。

そして枠は、その週がどう感じられたかではなく規則によって開き直します。標準的な実施の指針は五晩の平均睡眠効率85%を境界に置きます。それ以上なら就寝時刻を早めて15分を返す。下回れば、日誌が示している平均睡眠時間のほうへ枠を戻す。広げると効率が境界を割る地点で調整は止まり、そこが望みではなく実際の天井です。

この方法はそれについての研究より古い。スピールマンらが1987年に、不眠の平均が十五年を超える35人で発表しました。以後の無作為化試験を集めた2021年のメタ分析では、不眠の重症度に大きな改善、入眠までの時間に中程度から大きな改善が出ています。

なぜ刺激制御法は、床から出ることを求めるのか

もう一つの中心的な成分は、長さと関係がありません。刺激制御法は条件づけの議論で、ブーツィンのもとの教示は四つの文に収まります。眠くなってから横になる。寝室で読書もテレビもしない。眠りが来ないなら起きて別の部屋へ行く。それでも来なければ繰り返す。

床は手がかりであり、手がかりは本人の意図と関係なく反復で学習されます。眠るために使われた床は眠気を生む。横になって覚醒し、あと何時間残っているかを計算し、苛立つために使われた床は覚醒を生む。しかもそれは十分な晩数を重ねたあと、自動的に起きます。ブーツィンとエプスタインは仕組みをはっきり書いています。床を離れることは、床が覚醒の場所として強化されるのを止める操作です。

ここで最もよく出る反論に当たります。目を閉じてじっとしていれば、確かにいくらかの休息にはなる。この分野の誰もそれを否定しません。ただ、覚醒しながら床の中で静かに休むことが、まさにその連合を作った行動です。休息はこの治療が変えようとしているものを代価として買われることになる。休息は椅子でも取れます。

教示は、ネット上の版より機械的ではありません。「15分たったら起きる」という規則が広く流通していますが、ブーツィンは時間の指定をあえて曖昧にしました。時計を見る行動を防ぐためです。合図は明らかに覚醒しているという感覚のほうで、ストップウォッチではない。数字が必要な人には三十分程度を外側の限度として置く、というのが現在の実施の指針です。

睡眠衛生は認知行動療法ではない

自分はもうこの治療を試した、と思っている人が相当な数います。試したのは一覧のほうです。

睡眠衛生

認知行動療法

集団に向けて出される一般的な助言

一人の日誌から計算される処方

内容は固定で、誰にも同じ

測定値に応じて毎週変わる内容

正常に眠る人の睡眠を損なうものを狙う

条件づけられた覚醒と、床の中で覚醒している時間を狙う

冊子にして渡せる

日誌を読んで次の床上時間を決める人が必要

学会は単独での使用を推奨しない

同じ学会の唯一の強い推奨

睡眠衛生は認知行動療法の内側にある最も弱い成分です。2018年の Family Practice のメタ分析は、睡眠衛生教育単独では完全な治療に明らかに劣ると結論し、最初の一段としてすら有用な役割を確認できないと書きました。2021年の米国睡眠医学会のガイドラインは、単一成分の治療としての使用に反対する推奨を出しています。

日本語圏にはここで有利な材料があります。厚生労働省の健康づくりのための睡眠ガイド2023は、版と発行元がはっきりした公的な一覧です。だから位置づけを読み違えにくい。あれは国民全体に向けた公衆衛生の文書で、不眠症の治療手順書ではありません。睡眠衛生の項目が一覧の出どころを辿っています。ここでの論点はもっと狭い。一覧をやって効かなかった人は、この治療を試したことにはならない、ということです。

睡眠日誌が測定器であり、腕のデバイスは代わりにならない

一週間から二週間の手書きの記録。何も処方される前に、です。就寝時刻、起床時刻、眠りが来るまでの時間、夜間に覚醒していた時間、昼寝、飲酒、そして翌日がどうだったかを一行。標準化された版としてコンセンサス睡眠日誌があり、2012年に専門家委員会が組み、そのあと実際の患者を集めたフォーカスグループの意見で書き直されています。

腕のデバイスがなぜ代わりにならないのかは、よく言われる答えより面白い。消費者向けのトラッカーは一律に駄目なわけではありません。七機種を睡眠ポリグラフと比べた実験室の研究では、ほとんどの機種が入眠潜時を五分以内の誤差で推定していて、これは並べて試された研究用の活動量計より良い成績です。崩れたのは入眠後の覚醒のほうでした。二機種は夜間に覚醒していた時間を五十分ほど少なく見積もり、しかも性能が落ちるのは睡眠が乱れた晩に集中していました。不眠を抱えた人が説明したいのは、まさにその晩です。

もっと深い理由は、治療が何を狙っているかにあります。不眠症は訴えであり、手順はその訴えに対して調整されます。だから床上時間を開くかどうかを決める睡眠効率は、本人が報告した値から計算されます。壊れた夜を生きた人に立派な七時間を返すデバイスは、その人を訂正したわけではない。別のものを測っただけです。米国睡眠医学会の活動量計に関するガイドラインが、腕の記録を日誌の代わりではなく日誌と並べた補助として置いているのは、そのためです。

最初の二週間が一番つらく、そこで多くの人がやめる

これはほとんどの紹介記事が飛ばす事実で、飛ばされるから人は二週目に不意打ちを食った気分になります。

床上時間を絞ることは睡眠の圧を上げることで働き、睡眠の圧が上がるとは眠くなるということです。最初の二週から三週、患者は測定できる形でより眠く、日中の感覚の改善は同時ではなく後から来ます。服薬の遵守についての系統的レビューは、個人治療でも集団治療でも中盤より前に14%から40%が脱落すると報告しました。インターネットで届ける版も同じ範囲に入ります。2026年の睡眠制限法の試験では、割り付けられた76人のうち19人が抜けています。

同じ試験が、座って考える価値のある結果を出しました。処方された床上時間をどれだけ守ったかは、不眠の重症度がどれだけ改善したかを予測しなかったのです。これは脱落の通常の語り方を複雑にします。スケジュールを守れなかった患者は頑張らなかった患者だ、という語り方のほうです。むしろ二週目と三週目の臨床側の仕事の一部は、その人を部屋に留めることだと示唆します。

留まる価値がどこにあるかというと、利得の残り方です。改善は治療の終了後も持続し、薬の効果はそうではない。そして代価は、前もって分かっていて計画に織り込める数週間の中に収まります。一週目に「二週目はつらい」と言われ、運転について正面から訊かれた人は、日曜の晩に自分で五時間の枠を決めた人とはまったく違う位置にいます。

認知行動療法が最初の一手ではない場合

双極性障害。 睡眠の喪失は躁を引き起こす既知の引き金であり、これは理屈の上の注意ではありません。全断眠が抗うつの介入として意図的に使われた双極性のうつ状態の患者206人では、4.85%が躁に転じ、5.83%が軽躁に転じました。睡眠制限法は、部分的な断眠を二週間にわたって意図的に行う操作です。双極性障害向けに作り直された手順をハーヴェイらが試験していますが、それは慎重に進めるという話ではありません。床上時間の下限を五時間ではなく6.5時間に置き、書面の安全計画を付けています。2023年の欧州不眠ガイドラインは、双極性障害に併存する不眠についての証拠は十分でないとし、あらゆる型のてんかんを含めて睡眠の喪失で悪化しうる状態を、部分的な断眠を伴う成分の禁忌として挙げています。双極性障害の診断がある人は、それを知っている人にスケジュールを決めてもらい、走らせている間は気分を見てもらう必要があります。この記事の中で、自分の判断で越えてはいけない線はここだけです。

未治療の睡眠時無呼吸。 不眠症と閉塞性睡眠時無呼吸は、どちらかの診察でもう一方が拾われる頻度よりずっと高く併存しますし、重なった形はどちらか単独より悪い。現在の証拠は順番待ちにするより両方を扱うほうを支持しますが、それには無呼吸が先に見つかっている必要があります。呼吸の停止で既に夜が断片化していて、日中に危険なほど眠いかもしれない人の床上時間を絞るのは、気道に問題のない人の枠を絞るのとは別の話です。大きないびきに呼吸の停止を目撃されている、あるいは何時間眠っても回復感がないなら、スケジュールに手を付ける前にそれを診てもらう理由になります。

重いうつ病。 禁忌ではありませんし、CBT-I はうつ病の患者にうまく使われています。変わるのは監督のほうです。最初の二週間が人をより疲れさせ集中しにくくする手順には、見ている臨床家が必要ですし、決まった時刻に確実に起きられない人は、病気が許さない課題を出されていることになります。

交代勤務。 標準の CBT-I は安定したスケジュールを前提にしています。決まった起床時刻が全体を吊っている錨で、交代勤務はその錨を外すからです。交代勤務者向けに作り直された手順は存在し試験もされていますが、書き直さなければならなかった理由は、睡眠制限法と刺激制御法が標準の形では規則的な就寝と起床を必要とするからです。夜勤の人に手を加えていない一連を渡すのは、書類を間違えています。

日本でアプリを保険で使う経路には、これと重なる条件が付いています。薬物治療を行っていないこと、精神疾患を併存していないこと、軽症から中等症であること。制度の側が、上の四つのうちいくつかを入口で外している形です。

デジタル版の証拠水準と、対面との差

アプリやウェブの講座は、同じ手順への普通の入口になりました。背後の証拠は暫定的というより相当なものです。各群およそ4,700人を含む無作為化試験33件のメタ分析では、デジタル版の認知行動療法が不眠重症度の尺度を対照より5点下げ、改善は一年後の追跡でも保たれていました。

面白い数字は、人と比べたほうです。

不眠重症度尺度の点差

デジタル版と対照の差5点

対面とデジタル版の差3.07点

対面の治療は、同じ尺度でデジタル版を3.07点上回りました。レビュー著者はこれを4点の非劣性の幅の内側と判断しています。その整理は妥当で、同時に差は本物です。対照に対する効果の全体が5点であるときの3点は、小さくありません。

差が住んでいるのはおそらく続けられるかどうかのほうです。1,711人をデジタル版か睡眠衛生教育に割り付けた試験では、デジタル版に割り付けられた853人のうち六回すべてを終えたのは413人でした。半分以下です。六週間かけて床上時間を調整する一連は、二回分では働きません。そして二週目にやめそうになったとき説得してくれる人が、デジタル版では不在です。

日本でどこへ行けばいいのか

供給の問題は深刻でした。対面の認知行動療法は長く保険の外にあり、実施できる医療機関も訓練された人も限られていたので、不眠を抱えた人に返される既定の答えは睡眠衛生の指導と睡眠薬になりました。日本認知療法・認知行動療法学会は2024年12月の共同声明で診療報酬化を求め、その中で、アプリだけが保険適用になって対面が置き去りになれば、アプリの途中で困った人を支える訓練された人がいなくなると警告しています。

令和8年度の改定で両方が動きました。不眠症が認知療法・認知行動療法の対象疾患に入り、認知療法・認知行動療法3という区分が2026年6月から施設基準に加わり、不眠障害用のプログラム医療機器が保険収載されました。日本睡眠学会がそのアプリについて適正使用指針を出しています。

専門の心理士でなければ届けられない治療ではない、という証拠もあります。イングランドの一般診療所35か所をまたぐ実践的な試験では、成人642人が、看護師による四回の睡眠制限法と衛生の冊子か、冊子だけかに割り付けられました。六か月後、看護師が届けた群の不眠重症度は3.05点低く、効果量は0.74でした。訓練された診療看護師、四回の面談。

だから現実的な答えは、まず治療の名前を出して医師に頼むことです。頼むことが紹介を動かしますし、睡眠薬はその部屋にいる全員にとって最も抵抗の少ない道だからです。そのうえで、睡眠の専門外来を持つ病院には訓練された人がいることが多く、保険で使えるアプリは慰めの代用品ではなく正規の経路です。

診察に持っていく価値があるのは、二週間の日誌と、夜のどの部分が崩れているかの説明です。MoodyWonder の不眠セルフチェックが寝つき、睡眠の維持、翌日の代償を別々に出しているのはそのためで、寝つきだけ高くて翌日が無傷なのと、三つとも高いのとは、指す先が違います。診断ではなくふるい分けの読みで、ここでの役目は、始めるべき会話がこれなのかを言うことだけです。

この治療は地味で、二週間ほど軽く不快で、大部分が算術でできています。勧める人がまず言わないのは、そこです。

Sources

Frequently asked questions

睡眠薬を飲みながら認知行動療法を受けられますか

受けられます。ガイドラインは薬物療法と行動的な治療を二者択一ではなく別々の判断として扱っており、処方を続けたまま一連の治療を走らせるのは普通のことです。注意点は減薬の段取りで、これは処方した医師が決めることで、新しい睡眠スケジュールの上に自分で重ねる作業ではありません。二つを同時に動かすと睡眠日誌が読めなくなり、日誌はこの治療が持つ唯一の測定値です。床上時間を調整している数週間は薬を一定に保つよう求められることが多いはずです。ただし日本では、アプリを保険で使う経路のほうは薬物治療を行っていない人に限られています。

瞑想アプリやリラクゼーションの音声とは違うものですか

構造が違います。リラクゼーション法は一部の CBT-I の枠組みに任意の成分として入っていますが、効いている中心は記録から計算されたスケジュールと、床から出るという規則のほうです。呼吸法と環境音と就寝前の手順を並べたアプリは、そこを届けていません。判定は簡単で、睡眠日誌を読むか、床上時間を計算するか、その幅を週ごとに動かすか。消灯が何時だったかを一度も訊かないなら、それは別のものです。

休日も同じ時刻に起きなければいけませんか

起床時刻は守ります。ここが一番交渉されるところです。決まった時刻に起きることが睡眠の圧を予測どおりに溜める仕組みで、日曜の寝坊は数日分をまとめて崩します。柔らかいのは就寝側で、それは就寝時刻が本人に決められないものだからです。調整中の数週間、床上時間は好みではなく処方で、多くの手順書は安定するまで週七日と求めます。

睡眠制限法だけを四回でやる短い版は、手抜きですか

手抜きではありません。睡眠制限法は単独の治療として試験されてきた治療で、だから認知的な作業とリラクゼーションを外した四回の短い版が存在します。短く、教えるのが容易で、不眠の重症度に大きな改善を出します。完全な CBT-I はそこに睡眠についての信念への作業と、明日を破局的に考える癖への作業と、再発の計画を足します。短い版を提示された人が劣った治療をあてがわれたわけではありません。

昼寝はやめなければいけませんか

床上時間を絞っている数週間はやめます。そしてここが一番厳しいところで、その数週間に生じる眠気こそ昼寝が解消してくれるものだからです。昼寝はこの手順が積み上げようとしている睡眠の圧を先に使ってしまうので、二週目の午後の昼寝は二週目の仕組みを打ち消します。臨床では運転を含めた安全の話が明示的に扱われますし、昼寝なしでは一日が持たない人は、そもそも床上時間の設定が狭すぎた人です。

一連の治療が終わっても眠れないままだったら

だいたい決まった順に進みます。まず睡眠日誌を読み直して、スケジュールが実際に守られていたかを確かめます。一度も守られなかった床上時間は、失敗した治療ではありません。次に評価をやり直します。未治療の睡眠時無呼吸、気づかれていない気分障害、薬の副作用は、どれも「何も起きない手順」を作り出します。薬物療法はその段階で、逃げ道ではなく共同の判断になります。追加の面談や二度目の一連は、どちらもありふれた結末で、方法が間違っていた証拠ではありません。

アプリの保険適用と、対面の認知行動療法の保険適用は別のものですか

別のものです。令和8年度の改定では、不眠症が認知療法・認知行動療法の対象疾患に加わったことと、不眠障害用のプログラム医療機器が保険収載されたことが、並行して起きました。前者は人が届ける治療で、後者は医師が処方するソフトウェアです。学会が2024年の共同声明で心配していたのは、アプリだけが保険に入って対面が置き去りになる状態で、アプリの途中で困ったときに支えられる人がいなくなるという趣旨でした。結果として両方が動いたので、その心配の形は変わりました。

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