不眠症なのか、ただの夜型なのか

午前二時に、二人が起きています。一人は十一時に横になって、何よりも眠りたいと思いながら三時間天井を見ています。もう一人は十一時から本を読んでいて、体調はどこも悪くなく、本を閉じると決めた十五分後には眠っています。

どちらも午前二時に起きている。不眠症なのは一方だけです。

この区別が理屈の話に見えるのは、治療方針がその上に組まれる瞬間までです。眠りたいのに眠れないのが不眠。時間割が指定した時刻にまだ眠くないのが夜型。二つは診察室で同じ一文になり、その下ではほとんど何も共有していません。

方向を間違えた代償は、両端で別の形をとります。夜型の人が睡眠制限法を渡されると、もともと問題ではなかった布団の中の時間を削るよう言われ、最初の数週間はむしろ計測できるほど眠くなります。ほんとうに不眠症の人が「自分は夜型だから」で片づけると、待つことになり、その待ち時間はたいてい年の単位で数えます。

日本語にはすでに三つの語がある

英語で insomnia と言うとき、その一語は三つの別の訴えを飲み込んでいます。日本語はそこが違って、入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒という三つの語が、診察室でも日常会話でも通用します。自分がどれなのかを最初から名指せるという意味で、これは鑑別にとって有利な条件です。

三つは同じ頻度で起きているわけではありません。日本の一般住民3,030人を対象にした疫学研究では、過去一か月に不眠の訴えがあった人は21.4%で、内訳は入眠障害が8.3%、中途覚醒が15.0%、早朝覚醒が8.0%でした。

ここで効いてくるのは分布ではなく、そのうちどれが夜型と見分けがつかなくなるかです。答えは入眠障害だけです。夜型の体内時計は眠りの始まりと終わりをそろって後ろにずらすので、早朝覚醒という形を作ることができません。中途覚醒も作れません。夜型を疑う余地があるのは寝つきの部分に限られていて、残りの二つが主訴なら、この記事の分岐はもう終わっています。

診断基準が実際に要求していること

不眠症は睡眠時間の量ではありません。睡眠障害国際分類は2014年と2023年に改訂されていますが、どちらでも、そして DSM-5 でも、寝つけない、眠りが続かない、早く目が覚めてしまうという訴えが、週に三晩以上、三か月以上続き、翌日に何らかの結果を伴い、しかも眠る機会が十分にあったにもかかわらず起きていることを求めます。

最後の一句が、ここでは全部の仕事をしていて、そしてほとんど引用されません。

睡眠相後退症候群、いまの分類名では睡眠・覚醒相後退障害は、同じ分類の別の章に入っています。概日リズム睡眠・覚醒障害群です。中心にあるのは、習慣的な睡眠の時間帯が世間の時刻より二時間以上うしろにずれていること、それが三か月以上続いていること、そして平日と休日の両方を含む七日以上、できれば十四日の睡眠日誌で記録されていることです。そして基準の中に、二つを見分けようとしている人への贈り物のような一文があります。予定を本人に任せた場合、睡眠の質と長さは年齢相応に正常である。

つまり一方は、十分だった窓の中で眠りが失敗していること。もう一方は、十分な窓が、平日が許さない場所に置かれていること。形質そのものについては朝型・夜型の項目にまとめてあります。ここから先は分岐だけの話です。

いちばん仕分けをする質問

目覚ましがなく、起きてやることも何もないとしたら、眠りは来るか。そして続くか。

夜型の人は考えずに「来る」と答えます。朝が本当に空いた二週間をもらえれば、就寝は二時あたりに落ち着き、起床は十時あたりで、夜は途切れず、日中も平気です。眠ることが失敗していたことは一度もありません。失敗していたのは八時の会議のほうです。

不眠症の人は「来ない」と答え、しばらく苦い顔をします。休みはもう試したからです。機会はあった、電源は切った、部屋は暗かった、それでも眠りは来なかった。この一つの答えに区別の全部が入っていて、しかも一週間の休みを取ったことがある人なら誰でも無料で持っています。

一晩の週末では検査になりません。短い夜が五つ続いたあとは誰でも土曜に長く深く眠るので、一回の寝だめはどちらの証拠にもなりません。臨床が求めるのは概日の基準が求めるものと同じで、自由な日が中に入っている記録のひとまとまりです。

翌日の代償は定義の一部で、おまけの条項ではない

検索窓に向かう途中で落ちるのは三つ目の変数で、それが落ちるから人は自分に合わない語を選びます。

翌日に何も払わない短い夜は不眠症ではありません。これは基準を甘く読んだ話ではなく基準そのもので、日中の結果は要件として、寝つきの長さや頻度と同じ段に載っています。生まれつきの短時間睡眠者は実在して、六時間眠り、平気で、治療する訴えを持ちません。一方で七時間半を切れ切れに眠り、休まらないまま起き、午後には物を落としている人は、定義に余裕をもって当てはまります。

最後の行は二度読む価値があります。技術的な但し書きではありません。疲れている人のかなりの部分が不眠症ではない理由であり、不眠症に効く治療が彼らには合わない道具である理由です。

同じ人に両方あるとき

きれいな記事ならここで終わります。きれいな記事は間違っています。二つは重なって起き、しかも遅さが最も多い年代では、重なるほうが多数です。

ノルウェーの16歳から18歳、10,220人を調べた研究では、睡眠相後退の基準を満たしたのは3.3%で、そのうち半分以上が不眠の基準も満たしていました。男子で53.8%、女子で57.1%です。相後退はそれ自体で、不眠と抑うつを考慮したあとでも学校を休む日数と関連していました。

機構は謎ではなく、向きも一つです。遅い時計を早い時間割に押しつければ慢性的な睡眠不足が出て、慢性的な睡眠不足の日中像は不眠症の日中像と区別がつきません。疲労、いらだち、話の筋が保てない頭。その人は眠るのが下手なのではありません。その人の体が使う時刻に、十分な時間を与えられていないだけです。

そして一つ目の上に二つ目が育ちます。まだ夜ではない体内時刻に暗いところで九十分横になることを、平日ごとに一年続ける。これは寝床に「待つ場所」という意味を覚えさせる標準的な手順です。条件づけられた覚醒と呼ばれるもので、いったん成立すると、時間割が改善したからといって勝手に消えてはくれません。その段階では本人は本当に両方を持っていて、片方だけ扱えばもう片方はそのまま残ります。

二つの道は途中で交わらない

区別を真面目に扱うべき最大の理由は、二つの治療がほとんど重なっていないことです。

遅い時計に効くのは光で、支点は起床時刻です。起きて数分以内の強い光は位相を前に引き、夜を暗くしておくとそれ以上うしろへ流れません。そして起床時刻は土曜も守らないと、平日に積んだぶんが日曜に返ります。厚生労働省の健康づくりのための睡眠ガイド2023も、成人に対して起床後に朝の光を浴びることと、睡眠と覚醒のリズムをそろえることを推奨事項として書いています。国の文書に時計を動かす側の助言が載っているのは、意外と知られていません。

英国の小さな試験が、健康な夜型の人にそれを三週間やらせています。食事の時刻とカフェインの門限まで足した設計で、睡眠と覚醒の時刻はおよそ二時間前に動き、睡眠時間は短くなりませんでした。自己報告の抑うつとストレスが改善し、午前中の反応時間と握力も改善しています。

二時間は管理下の厳しい設計から出た数字です。ふつうの仕事があるふつうの生活では一時間が正直な目標で、そして一時間あれば、不可能だった朝がただ不快な朝に変わります。その試験でも他のどの試験でも起きていないのは、夜型の人が朝型になることです。

不眠症に対する治療は不眠症に対する認知行動療法で、好みではなく指針の上で第一選択です。米国内科学会は、慢性不眠症の成人にはまず認知行動療法を行い、薬物はそれが効かなかった場合に利益と害を共有して決めるものとして残す、と勧告しています。構成要素は刺激制御、寝床にいる時間の制限、覚醒を高く保っている考えへの働きかけ、そして最後に睡眠衛生で、インターネットが治療の全体だと思い込んでいるのはこの最後の一つです。

この図は根拠の正直な姿で、面白いのは三本目です。二十の試験を通して、寝つくまでの時間は十九分、夜中に起きている時間は二十六分短くなり、総睡眠時間はわずか八分しか増えませんでした。睡眠効率は十ポイントほど上がっています。この治療は睡眠を作り出しているのではありません。待つ時間を取り除いていて、そして人が苦しんでいたのはその待ち時間の部分だった、ということです。効果は追跡時点でも保たれていて、薬の効果は最後の一錠より長くは続かないのが普通です。

入口には本当の代償があり、始めてから知るより先に知っておく価値があります。それを測った試験では、制限の初日に客観的な睡眠が平均で九十一分減り、最初の三週間は日中の眠気が強く、反応時間の課題で取りこぼしが増えました。三か月後にはすべて元に戻り、自覚的な睡眠と不眠の重症度は改善しています。取引としてはたいてい見合います。

ただし見合うのは、窓がもともと広すぎた場合だけです。寝床にいる時間を削るのは睡眠の圧を高める手で、問題は機会が過剰なことだという前提の上に立っています。夜型の人にとって機会は過剰ではなく、置き場所が違うだけです。体に眠気の駆動がない就寝時刻のまわりで窓を縮めれば、三週間の眠気だけを買って機構は買えません。概日リズムの障害に別の指針があるのはそのためで、その指針は相後退に対して時刻を計ったメラトニンと光を推奨し、睡眠薬を用いることは推奨していません。まともな評価が最初に自由な日のことを聞くのも、そのためです。

処方から始まる道は、日本ではよく整備されている

ここが日本語で書く意味のある一節です。

JMDC の請求データで、不眠のために睡眠薬を処方された成人を追った解析があります。2010年から2019年の新規使用者13万177人と長期使用者9万1,215人。2010年には新規処方の94.0%がベンゾジアゼピン系かZ薬で、その後ベンゾジアゼピン系は54.8%から30.5%へ下がり、オレキシン受容体拮抗薬が0%から20.2%へ入ってきました。処方の中身は動いています。

動きが鈍いのは長期側です。長期使用者のうちベンゾジアゼピン系の単剤だけを使っている人は、2010年の68.3%から2019年の49.7%へ、九年かけて半分までしか下がりませんでした。

これを薬が悪いという話として読むのは筋が違います。処方が要るかどうかは医師が決めることで、記事が代われるものではありません。読むべきなのは経路の形のほうです。不眠を訴えて始まる道はよく整備されていて、いったん乗ると長くなりやすい。そして時刻の問題を抱えた人がその道に入っても、時刻は動きません。だから受診の前に、自由な日に眠れるかどうかという一問を自分で通しておく価値があります。

遅い時計は性格の欠点ではない

はっきり書いておく価値があります。ここでの道徳的な色づけが、実際に鑑別を壊しているからです。

朝型か夜型かにはかなりの部分が遺伝します。69万7,828人のゲノムワイド解析は、朝型であることに関連する遺伝子座を24から351まで増やしました。これは誰かが身につけた習慣の姿ではなく、多数の遺伝子が少しずつ効いているありふれた形質の姿です。八時に始まる時間割が朝型に有利にできているのは事実で、それは時間割についての事実です。

そのうえで、日本語ではもう一段ねじれます。「夜型」は生活習慣の乱れの言い換えとして使われやすく、「不眠症」は病院が扱う病名として通用します。片方は告白のように響き、もう片方は診断のように響く。だから合っているのが前者であっても、人は後者の語で受診し、持っていない問題に向けて組まれた手順を渡されます。道徳的な読みを外すのは優しさの問題ではありません。正しい語が使われるための条件です。

自分の場合をどう読むか

どちらの道も最後まで自助で行けるものではありません。ふつうの生活が成り立たないほど遅い場合は睡眠外来の領分で、三か月の分別ある努力より長く続いている不眠は、睡眠衛生の記事をもう一本読むのではなく、手順を扱える人の領分です。

質問紙にできることはもっと小さく、もっと手前にあります。不眠症チェックは三つの成分それぞれに数を置き、どれがいちばん大きいかを言います。寝つきだけが重くて翌日が無傷な形と、三つがそろって重い形は、指す先が別だからです。二週間の日誌と、自由な日についての正直な一答と並べて読めば、どの相談から始めるかはたいてい決まります。

最初に役に立つのは解決ではありません。目覚ましのない一週間と、その一週間に体が何をしたかの正確な記録です。

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