A alguien le dicen que pida terapia cognitivo conductual para el insomnio. El nombre llega de una consulta, de un cuestionario, de un conocido que lo hizo o de la cuarta página de resultados, y llega con una recomendación pegada y sin descripción debajo. Cuántas citas son. Qué pasa en cada una. Qué se pide en casa. Qué semana es la mala.
Lo que sigue es esa descripción. No es un argumento a favor del tratamiento, y no es un instructivo para llevar el horario por cuenta propia.
4 a 8
sesiones en un tratamiento estándar
85%
la eficiencia del sueño que decide si la ventana se vuelve a abrir
5 horas
el suelo por debajo del cual no se prescribe tiempo en cama
14 a 40%
de pacientes lo abandonan antes de la mitad
Conviene decir de entrada cuál es el documento que gobierna aquí. No es la guía de la academia estadounidense, que es la que suele citarse en internet, sino la guía europea del insomnio, actualizada en 2023 por la sociedad europea de investigación del sueño, que vuelve a situar este tratamiento como primera línea tanto presencial como digital. Lo que sigue describe ese protocolo.
El tratamiento tiene una forma, y no es la que se espera
Un tratamiento estándar son cuatro a ocho sesiones, normalmente semanales, con la primera más larga que el resto. La variación dentro de ese rango es real: los protocolos breves pensados para atención primaria comprimen el trabajo en cuatro citas, y un tratamiento completo en una unidad de sueño llega a ocho y termina con la prevención de recaídas.
La primera sorpresa es que en la primera cita no cambia nada. No se prescribe nada y no se mueve ninguna hora de acostarse. Esa sesión es evaluación e instrucción en cómo registrar, y después el paciente se va quince días a escribir.
La segunda sorpresa es dónde está la dificultad. Casi nadie encuentra dura la primera semana. Donde el protocolo cobra su deuda es en la segunda.
| Semana | En la sesión | Entre sesiones |
|---|---|---|
| Antes de la 1 | Evaluación, cribado de otros trastornos del sueño, explicación del diario | Una o dos semanas de diario, rellenado cada mañana |
| Semana 1 | Se calcula y se acuerda la ventana, se fija la regla para salir de la cama, se habla de somnolencia diurna y de conducir | La ventana nueva, todas las noches |
| Semana 2 | Primera revisión. La somnolencia está en su peor momento y la ventana casi nunca se mueve | Misma ventana, mismo diario |
| Semana 3 | La eficiencia suele ser ya suficiente para devolver los primeros quince minutos | Una ventana un poco más ancha |
| Semanas 4 a 6 | Ajuste en pasos de quince minutos, arriba o abajo. Aquí empieza el trabajo sobre el pensamiento acerca del día siguiente | La ventana sigue moviéndose y el diario sigue siendo la única prueba |
| Semanas 6 a 8 | Prevención de recaídas. Qué hacer tras una mala noche y qué hacer tras quince días malos | El horario sostenido sin que nadie lea el diario |
La numeración de las semanas es una comodidad. Lo fijo es el orden: registrar, prescribir, ajustar y después preparar la recaída.
La eficiencia del sueño, y la aritmética que fija la ventana
Todo el protocolo gira sobre una cifra. La eficiencia del sueño es el tiempo dormido dividido entre el tiempo en cama, en porcentaje. Quien está nueve horas en la cama y duerme seis va al 67 por ciento aproximadamente, y esa diferencia no es tiempo muerto neutro. Son tres horas por noche de práctica de estar despierto en una cama.
La prescripción se construye con el diario. El tiempo total de sueño promediado sobre la quincena registrada se convierte en el ancho de la ventana, con un suelo de cinco horas para que nadie acabe en privación real. A quien duerme seis horas dentro de una oportunidad de nueve le corresponde una ventana de seis, y lo primero que elige es la hora de levantarse, porque ese es el ancla y la hora de acostarse es la que se desplaza para encajar.
La prescripción parte de cuánto duerme alguien de hecho, no de cuánto le gustaría dormir.
El instinto de quien duerme poco es ampliar la oportunidad. El protocolo la estrecha, con el argumento de que una cama que produce sueño de forma fiable vale más que una cama disponible durante más horas.
Y luego se vuelve a abrir por una regla, no por cómo se sintió la semana. Las recomendaciones de buena práctica ponen el umbral en una eficiencia media del 85 por ciento sobre cinco noches. En ese valor o por encima se devuelven quince minutos adelantando la hora de acostarse, y por debajo la ventana vuelve hacia el tiempo medio de sueño que ahora muestra el diario. El ajuste se detiene cuando ampliar hace caer la eficiencia por debajo del umbral, que es la manera de encontrar el techo real de alguien en lugar de uno aspiracional.
El método es más antiguo que casi toda la investigación sobre él. Spielman, Saskin y Thorpy lo publicaron en 1987 con 35 pacientes cuyo insomnio promediaba más de quince años. Un metaanálisis de 2021 de los ensayos aleatorizados posteriores encontró mejoras grandes en la gravedad del insomnio y de medianas a grandes en el tiempo que tarda en llegar el sueño.
Por qué el control de estímulos exige salir de la cama
El otro componente activo no tiene nada que ver con la duración. El control de estímulos es un argumento de condicionamiento, y las instrucciones originales de Bootzin caben en cuatro frases: acostarse solo cuando hay sueño, dejar la lectura y la televisión fuera del dormitorio, levantarse e ir a otra habitación si el sueño no llega, y repetir si hace falta.
Una cama es una señal, y las señales se aprenden por repetición al margen de las intenciones de nadie. Una cama usada para dormir produce somnolencia. Una cama usada para estar despierto, calcular cuántas horas quedan y enfadarse produce alerta, y lo hace de forma automática después de suficientes noches. Bootzin y Epstein describen el mecanismo sin adornos: salir de la cama interrumpe que la cama se refuerce como el lugar donde ocurre la vigilia.
Aquí aterriza la objeción más frecuente, y merece una respuesta y no un descarte. Estar quieto con los ojos cerrados sí proporciona algo de descanso, y nadie en esta literatura lo discute. Pero descansar en silencio en la cama estando despierto es exactamente la conducta que construyó la asociación, así que el descanso se paga con la cosa que se está tratando. El descanso se puede tener en un sillón.
La instrucción también es menos mecánica que su versión de internet. Circula mucho una regla de quince minutos, y Bootzin dejó el tiempo deliberadamente vago precisamente para que la gente no mirase el reloj. La señal para levantarse es la sensación de estar claramente despierto y no un cronómetro, y la buena práctica actual sugiere un límite exterior de alrededor de media hora para quien necesita una cifra.
La higiene del sueño no es este tratamiento
Un número considerable de personas cree que ya probó esto. Lo que probaron fue la lista.
La higiene del sueño está dentro de este tratamiento como su componente más débil. Un metaanálisis de 2018 en Family Practice concluyó que la educación en higiene por sí sola es claramente menos eficaz que el tratamiento completo, y sus autores no pudieron establecer que tenga un papel útil ni como primer paso. La guía de la academia estadounidense de 2021 emitió una recomendación en contra de usarla como terapia de un solo componente.
Esto importa de forma particular aquí, porque la lista es lo que se imprime y se entrega en el centro de salud, y es lo que una persona cansada recibe primero. La entrada sobre higiene del sueño rastrea de dónde salió y para qué sirve de verdad. El punto aquí es más estrecho. Quien hizo la lista y no consiguió nada no ha probado este tratamiento, y no debería concluir nada sobre él a partir de esa experiencia.
El diario es el instrumento, y una pulsera no lo sustituye
Una o dos semanas de registro escrito a mano, antes de que se prescriba absolutamente nada. Hora de acostarse, hora de levantarse, cuánto tardó en llegar el sueño, tiempo despierto por la noche, siestas, alcohol y una línea sobre cómo fue el día siguiente. Existe una versión estandarizada, el Diario de Sueño de Consenso, montado por un panel de expertos en 2012 y reescrito después según lo que dijeron grupos de pacientes reales.
Por qué una pulsera no puede ocupar su lugar tiene una respuesta más interesante que la habitual. Los medidores de consumo no son uniformemente malos en esto. En una comparación de laboratorio de siete dispositivos contra polisomnografía, la mayoría estimó la latencia de sueño con un error de menos de cinco minutos, mejor que el actígrafo de investigación con el que se probaron. Donde se cayeron fue en el tiempo despierto después de dormirse: dos de las pulseras lo subestimaron en unos cincuenta minutos, y el rendimiento empeoró precisamente en las noches alteradas, que son las noches que un paciente con insomnio está intentando describir.
La razón de fondo es a qué apunta el tratamiento. El insomnio es una queja, y el protocolo se ajusta contra la queja, así que la eficiencia que decide si la ventana se abre se calcula con lo que informa la persona. Un dispositivo que devuelve siete horas muy respetables a alguien que vivió una noche rota no le ha corregido. Ha medido otra cosa, y por eso la guía de actigrafía coloca el registro de muñeca junto al diario y no en su lugar.
Los primeros quince días son lo peor, y mucha gente se va
Este es el dato que casi todos los resúmenes se saltan, y saltárselo es como se llega a la segunda semana con sensación de emboscada.
Estrechar el tiempo en cama funciona subiendo la presión de sueño, y subir la presión de sueño significa tener más sueño. Durante las dos o tres primeras semanas los pacientes están mediblemente somnolientos, y la mejora en cómo se siente el día llega después y no a la vez. Una revisión sistemática de la adherencia encontró que entre el 14 y el 40 por ciento de los pacientes abandonan antes de la mitad del tratamiento individual o grupal, con los programas por internet en el mismo rango. Un ensayo de 2026 de restricción de sueño perdió a 19 de sus 76 participantes.
Ese mismo ensayo produjo un resultado que conviene mirar despacio. La adherencia a la ventana prescrita, medida noche a noche, no predijo cuánto mejoró la gravedad del insomnio. Lo cual complica el relato habitual del abandono, ese en el que el paciente que no pudo sostener el horario es el paciente que no se esforzó lo suficiente. Sugiere más bien que parte del trabajo clínico en las semanas dos y tres consiste en mantener a alguien dentro de la consulta.
Quedarse merece la pena por dónde acaban las ganancias. La mejora es duradera más allá del final del tratamiento de una manera que los efectos farmacológicos no son, y el coste está dentro de un número conocido de semanas que se puede planificar. Quien en la semana uno recibe el aviso de que la dos será desagradable, y a quien se le pregunta directamente por la conducción, está en una posición muy distinta de quien se improvisó una ventana de cinco horas un domingo por la noche.
Cuándo esto no es el primer paso
Trastorno bipolar. La pérdida de sueño es un desencadenante conocido de manía, y esta no es una cautela teórica. Cuando la privación total de sueño se usó de forma deliberada como intervención antidepresiva en 206 pacientes con depresión bipolar, el 4,85 por ciento viró a manía y el 5,83 por ciento a hipomanía. La restricción de sueño es privación parcial de sueño administrada a propósito durante quince días. El protocolo adaptado que ensayaron Harvey y sus colegas no se limita a proceder con cuidado: pone el suelo del tiempo en cama en 6,5 horas en lugar de cinco y añade un plan de seguridad por escrito. La guía europea de 2023 califica de insuficiente la evidencia sobre el insomnio comórbido con trastorno bipolar, y enumera entre las contraindicaciones de los componentes que implican privación parcial las condiciones que la falta de sueño puede empeorar, incluida cualquier forma de epilepsia. Con un diagnóstico bipolar, el horario lo fija quien sabe de eso y el ánimo se vigila mientras corre. Esta es la única línea de este artículo que no debe cruzarse por iniciativa propia.
Apnea del sueño sin tratar. El insomnio y la apnea obstructiva coexisten mucho más a menudo de lo que cualquiera de los dos se diagnostica junto al otro, y la combinación es peor que cada uno por separado. La evidencia actual favorece tratar ambos en vez de ponerlos en cola, lo que exige que la apnea se haya identificado primero. Estrechar la ventana de alguien cuyas noches ya están fragmentadas por eventos respiratorios, y que puede estar peligrosamente somnoliento de día, es otra cosa. Ronquido con pausas presenciadas, o sueño que no repara por muchas horas que sean, es motivo para mirar eso antes de tocar el horario.
Depresión grave. No es una contraindicación, y este tratamiento se usa con éxito en pacientes deprimidos. Lo que cambia es la supervisión. Un protocolo cuya primera quincena deja a la gente más cansada y con menos concentración necesita a alguien vigilándolo, y a quien no consigue levantarse de forma fiable a una hora fija se le está poniendo una tarea que la enfermedad no va a permitir.
Trabajo a turnos. El protocolo estándar da por supuesto un horario estable, porque la hora fija de levantarse es el ancla de la que cuelga todo lo demás, y los turnos rotatorios quitan esa ancla. Existen versiones adaptadas y se están ensayando, y la razón por la que hubo que escribirlas es que la restricción de sueño y el control de estímulos en su forma estándar necesitan horas regulares de sueño y de vigilia. A quien trabaja de noche y recibe un tratamiento sin modificar le han dado el documento equivocado.
La versión digital, y el tamaño de la diferencia
Los programas en aplicación o en web son ya una vía ordinaria al mismo protocolo, y la evidencia detrás es sustancial y no provisional. Un metaanálisis de 33 ensayos aleatorizados con alrededor de 4.700 participantes por brazo encontró que la versión digital reduce la puntuación en el índice de gravedad del insomnio cinco puntos respecto al control, con la mejora sostenida al año.
La cifra interesante es la comparación con una persona.
- Digital frente a control: 5puntos
- Presencial frente a digital: 3.07puntos
El tratamiento presencial superó a la versión digital en 3,07 puntos en la misma escala, cifra que los autores juzgaron dentro de un margen de no inferioridad de cuatro puntos. Ese encuadre es defendible y la diferencia también es real. Tres puntos no son poco cuando el efecto completo frente al control es de cinco.
Donde probablemente vive la diferencia es en la permanencia. En un ensayo con 1.711 adultos asignados a un programa digital o a educación en higiene del sueño, de las 853 personas asignadas a la versión digital completaron las seis sesiones 413. Menos de la mitad. Un tratamiento que ajusta una ventana a lo largo de seis semanas no funciona en dos entregas, y la persona a la que en la segunda semana alguien habría convencido de no marcharse está, en la versión digital, sola con la somnolencia.
Quién lo entrega en España
El cuello de botella español no es la evidencia. Es quién tiene tiempo para leer un diario ocho semanas seguidas.
Una revisión del número de especialistas en psicología clínica que trabajan en el Sistema Nacional de Salud lo situó en torno a 5,58 por cada 100.000 habitantes, con diferencias grandes entre comunidades autónomas que van desde algo más de 3 hasta algo más de 10. La comparación que se repite en prensa con una supuesta media europea de 18 no es fiable y el propio autor advierte de ello, así que lo útil no es el agravio sino el rango interno. Significa que la probabilidad de que exista alguien formado en este protocolo a distancia razonable depende de la provincia.
Por eso un ensayo hecho en Inglaterra importa más aquí que en su propio país. En 35 consultas de atención primaria se asignaron 642 adultos a cuatro sesiones de restricción de sueño entregadas por enfermería más un folleto de higiene, o al folleto solo. A los seis meses el grupo atendido por enfermería puntuó 3,05 puntos menos en gravedad del insomnio, con un tamaño del efecto de 0,74. Enfermería de atención primaria, formada en el protocolo, cuatro citas. Es la respuesta directa a un sistema que tiene enfermería en todos los centros de salud y casi no tiene psicología clínica.
De modo que la respuesta práctica no pasa necesariamente por una unidad de salud mental. Pasa por pedirle el tratamiento al médico de familia por su nombre completo, porque pedirlo es lo que mueve la derivación y una pastilla es el camino de menor resistencia para todos los que están en la consulta. Más allá de eso, las unidades de sueño hospitalarias suelen tener a alguien formado, y un programa digital validado es una vía legítima y no un premio de consolación.
Lo que vale la pena llevar a esa cita son quince días de diario y una descripción de qué parte de la noche falla. El test de insomnio de MoodyWonder puntúa por separado quedarse dormido, mantenerse dormido y el coste del día siguiente justamente por eso, porque una puntuación alta solo en el inicio y un día intacto apuntan a un sitio distinto que las tres altas a la vez. Es una lectura de cribado y no un diagnóstico, y su único papel aquí es decir si esta es la conversación que hay que empezar.
El tratamiento es poco vistoso, levemente desagradable durante unos quince días y está hecho en su mayor parte de aritmética. Eso es casi todo lo que nadie menciona cuando lo recomienda.
Sources
- Riemann, D., Espie, C. A., Altena, E., et al. (2023). The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 32(6), e14035.
- Duro Martínez, J. C. (2021). ¿Sabemos cuántos profesionales especialistas en psicología clínica trabajan en el Sistema Nacional de Salud español? Papeles del Psicólogo, 42(2), 81-101.
- Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255-262.
- Spielman, A. J., Saskin, P., Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10(1), 45-56.
- Cuddihy, L. J., Grandner, M. A., Nowakowski, S. (2026). Implementation of stimulus control and sleep restriction therapy for insomnia: standard definitions and best practices. Journal of Behavioral and Cognitive Therapy, 36, 100542.
- Maurer, L. F., Schneider, J., Miller, C. B., Espie, C. A., Kyle, S. D. (2021). The clinical effects of sleep restriction therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 58, 101493.
- Bootzin, R. R., Epstein, D. R. (2011). Understanding and treating insomnia. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 435-458.
- Chung, K. F., Lee, C. T., Yeung, W. F., Chan, M. S., Chung, E. W. Y., Lin, W. L. (2018). Sleep hygiene education as a treatment of insomnia: a systematic review and meta-analysis. Family Practice, 35(4), 365-375.
- Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., et al. (2012). The Consensus Sleep Diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287-302.
- Smith, M. T., McCrae, C. S., Cheung, J., et al. (2018). Use of actigraphy for the evaluation of sleep disorders and circadian rhythm sleep-wake disorders: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1231-1237.
- Chinoy, E. D., Cuellar, J. A., Huwa, K. E., et al. (2021). Performance of seven consumer sleep-tracking devices compared with polysomnography. Sleep, 44(5), zsaa291.
- Matthews, E. E., Arnedt, J. T., McCarthy, M. S., Cuddihy, L. J., Aloia, M. S. (2013). Adherence to cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. Sleep Medicine Reviews, 17(6), 453-464.
- Looman, M. I., Klau, M. M., Schoenmakers, T. M., Kamphuis, J. H., Blanken, T. F., Lancee, J. (2026). The adherence conundrum of sleep restriction therapy for insomnia. Journal of Sleep Research, 35(4), e70339.
- Colombo, C., Benedetti, F., Barbini, B., Campori, E., Smeraldi, E. (1999). Rate of switch from depression into mania after therapeutic sleep deprivation in bipolar depression. Psychiatry Research, 86(3), 267-270.
- Harvey, A. G., Soehner, A. M., Kaplan, K. A., et al. (2015). Treating insomnia improves mood state, sleep, and functioning in bipolar disorder: a pilot randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 83(3), 564-577.
- Sweetman, A., Lack, L., Bastien, C. (2019). Co-morbid insomnia and sleep apnea: prevalence, consequences, methodological considerations, and recent randomized controlled trials. Brain Sciences, 9(12), 371.
- Grünberger, T., Höhn, C., Schabus, M., Laireiter, A. R. (2024). Efficacy study comparing a CBT-I developed for shift workers to standard CBT-I. Trials, 25, 562.
- Soh, H. L., Ho, R. C., Ho, C. S., Tam, W. W. (2020). Efficacy of digital cognitive behavioural therapy for insomnia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Medicine, 75, 315-325.
- Espie, C. A., Emsley, R., Kyle, S. D., et al. (2019). Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleep-related quality of life: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 76(1), 21-30.
- Kyle, S. D., Siriwardena, A. N., Espie, C. A., et al. (2023). Clinical and cost-effectiveness of nurse-delivered sleep restriction therapy for insomnia in primary care: a pragmatic, superiority, open-label, randomised controlled trial. The Lancet, 402(10406), 975-987.