Irritabilidad

La irritabilidad es la tendencia a responder con molestia o enfado a cosas pequeñas: la cola que no avanza, la pregunta repetida, el ruido de alguien comiendo. En clínica es un síntoma, no un rasgo ni un diagnóstico, y es uno de los que más se comunican.

También es uno de los que menos informan. La irritabilidad aparece como criterio o como rasgo asociado en una lista larga de cuadros que no tienen casi nada más en común, de modo que reconocerla en uno mismo no acota nada. De eso va esta página: no de cómo dejar de saltar a la mínima, sino de qué es señal este síntoma, por qué se lee tan a menudo como un defecto de carácter, y por qué en español se escapa por un hueco muy concreto del idioma.

Vidal-Ribas y sus colegas recorrieron la clasificación y lo contaron. La irritabilidad está dentro de los criterios del episodio depresivo mayor en niños y adolescentes, del trastorno de ansiedad generalizada, del trastorno de estrés postraumático, de los episodios maníacos e hipomaníacos, del trastorno negativista desafiante, del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, del trastorno explosivo intermitente, del trastorno disfórico premenstrual, del trastorno de personalidad límite y de los estados de abstinencia de varias sustancias. Su revisión la describe como uno de los motivos de consulta más frecuentes en psiquiatría infantil y uno de los peor especificados.

Un síntoma que pertenece a una docena de diagnósticos es una señal fuerte sin dirección dentro. La intuición va al revés: algo tan desagradable parece que debería significar algo concreto. No lo significa. Lo que lleva información nunca es la irritabilidad, sino con qué vino y cuándo empezó.

Y antes de toda la lista psiquiátrica hay otra más corta y más barata. Sueño, dolor, horas sin comer, cafeína, el día después de beber, un medicamento nuevo, una tiroides que se ha movido. Ese camino está escrito entero en otro sitio y no se repite aquí: el artículo sobre si esto es carácter o falta de reservas recorre toda la lista física, y conviene despacharlo primero por una razón sencilla, que es la única parte que se resuelve en quince días.

Fava y sus colegas preguntaron a los datos de la réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad cuánta irritabilidad y cuánto enfado acompañan a un episodio depresivo mayor. La respuesta fue casi la mitad, y esos casos no eran los leves: duraban más y venían con más comorbilidad, más impulsividad y más deterioro que los que no la traían. La depresión irritable no es una variante suave que además está de mal humor.

Martin y sus colegas enseñaron después qué le hace eso a las cifras de portada. Contada con la lista de síntomas convencional, la depresión aparece en los hombres a aproximadamente la mitad de la tasa que en las mujeres. Contada con una lista que además recoge enfado, irritabilidad, consumo de sustancias y conducta de riesgo, la diferencia se va a cero. Qué síntomas se cuentan decide a quién se encuentra, y el que más se queda fuera es este.

Cambiando de edad ocurre lo mismo por otro motivo. En la adolescencia la presentación irritable es la habitual, y además tiene una explicación esperándola que nadie tiene que ir a buscar, que es la propia adolescencia. Al chico de dieciséis que se ha vuelto insoportable en casa se le contesta con un comentario sobre la edad, y la apatía y el sueño cambiado que hay debajo se ven meses después o no se ven.

Así que la irritabilidad es la forma de la depresión que con más facilidad se archiva como defecto de carácter. Por los médicos, por la familia y sobre todo por quien la vive, que llega contando un problema de genio y no un problema de ánimo, porque desde dentro es lo que parece. La pista está en lo que vino con ella: un sueño que cambió de forma, el interés que se va de lo que antes funcionaba, una planicie debajo del calor. Eso es terreno médico y no de cuestionario. Y si al lado de la irritabilidad está el no querer seguir viviendo, no es asunto de ninguna autoevaluación: en España el 024 atiende a cualquier hora, en México la Línea de la Vida en el 800-911-2000, en Argentina el 135, y findahelpline.com localiza la de otros países.

Debajo de todo esto hay un detalle de redacción que merece conocerse.

En los criterios del episodio depresivo mayor, lo primero que se exige es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés. En niños y adolescentes se acepta estado de ánimo irritable en lugar del deprimido. En adultos no. Un adulto inequívocamente irritable, y que no está triste de ninguna manera que sepa nombrar, no cumple ese criterio solo con la irritabilidad.

Esa asimetría es un hecho sobre cómo se escribió el manual, no sobre cómo funciona la depresión. Era una concesión razonable para los niños, que a menudo no saben informar del ánimo bajo como ánimo bajo, y lo que implicaba para los adultos casi no se discutió. El resultado es que el mismo síntoma es prueba a los quince y queja a los veinticinco.

El lado infantil ha tenido el problema inverso, atención sin claridad. Durante los años noventa y dos mil, en Estados Unidos se diagnosticó trastorno bipolar a un número creciente de niños crónicamente irritables, y el trabajo de Leibenluft sobre la desregulación grave del estado de ánimo sostuvo que una irritabilidad crónica sin episodios definidos no era manía. El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo entró en el DSM-5 en buena medida como corrección de aquello, y la lectura de Stringaris es que mejoró lo que sustituía y dejó abierta la pregunta central: si la irritabilidad crónica es un trastorno, una dimensión o un síntoma que se niega a dejarse clasificar.

Este apartado es el propio de la versión española, y empieza por una rareza del idioma que es fácil no ver.

La palabra «irritabilidad», en español, la pone siempre otro. Vive en dos sitios y ninguno de los dos es la primera persona. Vive en los prospectos, en la lista de efectos adversos, y vive en pediatría: lactante irritable, niño irritable. Es un término que un profesional aplica a alguien, normalmente a alguien que todavía no habla. Lo que se dice de uno mismo es otra cosa: estoy de mal humor, salto a la mínima, me altero por nada, llevo unos días insoportable. Todas esas fórmulas nombran episodios y ninguna nombra el umbral, que es exactamente la información que haría falta.

Lo que sí hay en español es un recipiente grande esperando: los nervios. Estar de los nervios absorbe en el mismo saco la irritabilidad, el insomnio y la ansiedad, y es una categoría tan establecida que el propio manual la recoge en su glosario de conceptos culturales de malestar, junto con el ataque de nervios. Eso tiene una consecuencia práctica incómoda: paciente y clínico pueden estar usando la misma palabra para dos objetos distintos, y la consulta puede terminar sin que ninguno lo note. Al lado de los nervios está «es la edad», que en español hace doble turno, para el adolescente y para la menopausia, y absorbe por sí sola buena parte de lo que el apartado anterior describía como depresión no encontrada.

En la infancia el veredicto que llega antes que cualquier diagnóstico no es clínico sino de crianza: está maleducado, le falta mano, es un consentido. Con ese veredicto disponible y gratis, el nombre largo que el DSM-5 trajo al español no ha tenido ninguna razón para circular, y no circula.

El mismo error ocurre un piso más arriba, en los instrumentos. Toohey y DiGiuseppe revisaron las escalas de este campo y encontraron un constructo en mal estado: la irritabilidad se mezcla de forma rutinaria con la ira, la hostilidad y la agresión, y varias escalas muy usadas son escalas de ira con otra etiqueta. La irritabilidad trata de cuán poco hace falta; la ira, de cuánto llega a crecer; la agresión, de qué se hizo. Las tres se mueven por separado, y una escala que suma intensidad puntúa como leve a quien salta por todo sin levantar la voz nunca, que es justo al revés.

De ahí sale la pregunta que vale la pena hacerse, y no es cuánta irritabilidad tengo. Es cuánto menos hace falta ahora que el año pasado. El test de irritabilidad está construido para la segunda y dice de dónde viene un cambio reciente en lugar de graduar gravedad. Qué hay debajo del enfado cuando llega en segundo lugar, encima del daño o del miedo, es otra discusión y está entera en la ira como emoción secundaria. Y el daño suele caer en casa, porque el autocontrol se gasta por orden de consecuencias y los de casa son los últimos de la fila: conflicto y reparación es la entrada de lo que hay que recomponer.

Estar más susceptible de lo normal es corriente y no es ningún diagnóstico. Lo que cambia el cuadro son la duración y la compañía: semanas en vez de días, y algo más moviéndose al lado. Y hay una línea que pesa más que cualquier puntuación. Si la gente cercana ha empezado a regular su propia conducta alrededor de tu humor, a mirarte la cara antes de hablar, eso ya está fuera de lo que una autoevaluación puede resolver.